第三篇临床流行病学循证医学课件.ppt

特点 （三）要考虑医学伦理学问题。 （四）要科学评价临床疗效： RCT的特点 随机的原则 对照的原则 盲法的原则 前瞻性研究 RCT终点 满意的终点指标，主要指重要临床事件的发生率(如心脑血管事件的发生率)、病死率、致残率、生存质量等。 这些指标是临床医生和病人最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具客观性和可靠性 汇总分析 A： 研究结论来自对所有设计良好的 RCT后作系统评价（或Meta分析）。 B：设计较好的队列或病例对照研究。 C：病例报告或有缺点的临床试验 D：没有分析评价的专家意见。 变化和效益 重新定位原有的治疗方法或诊断手段 节约医疗资源 改善患者的远期疗效和生活质量 疗效确切、副作用少新药出现 政府医疗决策的参考 80 年代以来，“普利类”、“沙坦类”、“他汀类”以及最新的抗血小板药物[ 血小板膜糖蛋白I Ib/ I I Ia 阻滞剂“非编(fiban) 类”] ,都是在一系列重大试验结果的引导下蓬勃发展起来的 局限性 结果不能外推 临床效益观察有限 经济费用大，设计严格等，难以普遍开展 有不同标准 等等 提出问题 　 长期以来,临床医生对肝硬化失代偿期患者给予大量的静脉或口服保肝药物, 对腹水处理采取利尿、补充血浆白蛋白治疗。对包括食道静脉曲张破裂的出血者在进行输血、补液的同时,给予各种止血药及三腔双囊管压迫止血。近年还使用奥曲肽, 必要时考虑分流手术和内窥镜下行硬化剂注射治疗等。 提出问题 上述治疗是否都有临床研究证据? 证据的可靠性如何? 有无更好的干预措施? 为此,我们需要对这方面的证据进行全面收集和评价,针对患者制定循证治疗方案。 提出问题 根据本例患者情况提出需要解决的临床问题如下: ①患者是否需要补充白蛋白? ②如何消除腹水? ③如何预防消化道出血? ④消化道出血的紧急处理方法有哪些? 证据检索 1、检索资源 检索C och rane图书馆、M ED L IN E (1981～2004)原始文献数据库。 2、检索策略和结果 证据检索 证据质量评价 　在我们所检索的证据中, A 级证据均为高质量R C T及其SR , 经过严格的评价和筛选, 混杂因素少,产生偏倚小,论证强度高; B 级证据为队列研究及其SR; C 级证据为病例对照研究及其SR ,论证强度均较好。 评价结果 1、保肝治疗的临床价值 　肝硬化患者的肝功能多严重受损,但有关保肝治疗的证据不多。潘红花是一种抗炎和抗纤维化药物,但C och rane系统评价提示:潘红花在死亡率、肝脏相关死亡率、并发症、肝生化值、肝组织学和酒精消耗上没有明显作用, 因而不能用于酒精性、病毒性或病因不明的肝硬化。 评价结果 2、补充蛋白是否对患者有益,开始时间与剂量 　　临床治疗肝硬化腹水常需长期使用白蛋白。通过对专家及患者进行问卷调查后发现,家庭应用白蛋白有助于提高患者的一般状况和自我感觉, 约77%的专家认为, 应用白蛋白可缩短住院天数或减少需住院患者数; 患者白蛋白达到或低于25 g /L是不够的,是否使用该药需对患者的临床状况进行总体评估后才能决定(C 级) 。 评价结果 3、腹水处理 腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者75%以上有腹水。穿刺术联合血浆扩充疗法被广泛用于肝硬化腹水的治疗。共检索到3个R C T。第1个R C T纳入289 例患者, 比较了白蛋白、右旋糖苷和聚明胶肽治疗肝硬化腹水, 结果发现穿刺术后的循环衰竭不能自然恢复, 其发生与蛋白组(1818% )相比,右旋糖苷组 和聚多糖组更常见,并与短期再入院和短期存活有关。白蛋白是预防这一并发症的最佳血浆扩充剂( 1b,A级) 。 评价结果 第2个R C T发现,血浆置换浓缩腹水回输与完全抽腹水+静脉白蛋白输入同样有效( 1b, A级) 。第3个R C T发现,对顽固性腹水患者,经颈静脉肝内门脉系统分流术(T IPS)与反复穿刺抽腹水+白蛋白相比,未提高存活率, 反而增加严重脑病发生率,且医疗费用较高(1b, A级) 。 评价结果 4、预防消化道出血的不同方法比较 消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症,反 复出血加重肝脏损害。肝硬化后首次食管胃底静 脉曲张出血的早期死亡率约为30% ～50% ,再次 出血多发生在首次出血后第7～40天。因此,临床 上非常强调对其预防(包括一级和二级预防) 。 评价结果 2个系统评价显示:β-受体阻滞剂可被推荐用于有高出血风险的患者,预防肝硬化静脉曲张首次出血 ( 1a, A 级) 。 另一个R C T观察1