综述肝脏恶性肿瘤射频消融术后影像学研究进展.doc

综述 介入医学 肝脏恶性肿瘤射频消融术后影像学研究进展 金凡志 冒斌 外科手术切除术一直以来被认为是肝癌的经典治疗方法，但是由于患者自身情况及肿瘤病理特征各异，往往只有不到20%患者可以接受手术治疗[1-3]。射频消融术由于能够产生较高的肿瘤组织坏死率，因此近年来被广泛应用于治疗肝脏恶性肿瘤。射频治疗的目的就是使肿瘤组织完全坏死，故精确评估射频术后肿瘤的坏死情况对肿瘤预后非常重要。早期发现射频术后肿瘤的残存或复发能够为肿瘤的再次治疗赢得时间，从而起到延长生存期，提高治愈率的目的[4-8]。包括CT、MRI等在内的不同影像学方法被广泛地应用于肝脏肿瘤射频治疗后的疗效评估。正确认识肝脏肿瘤射频术后的各种影像学表现将有助于对疗效的判定从而为制定进一步治疗方案提供依据[5-8]。 一、超声 射频治疗术后肝脏肿瘤坏死的超声表现主要为术前显示的肿瘤内血管及血流信号在术后消失，而残存或复发肿瘤则表现为在增强超声中动脉期的高血流灌注及实质期肿瘤的明显增强染色；同时还可利用比较病灶治疗前大小与治疗后凝固坏死区域大小的差异来判定坏死是否完全，如果射频治疗后凝固坏死区明显大于术前肿瘤区，即有足够的安全边缘，亦提示肿瘤坏死完全[5-12]。 1.常规超声 肝脏肿瘤射频术后坏死区B超表现主要为围绕射频电极的局部强回声，但由于缺乏特征性表现往往难以与肿瘤组织及周边正常组织相区别，且信号特征易变并与坏死区域的形态及体积相关性差；而彩色或能量多普勒技术主要用于评价肿瘤内血管分布情况，射频术后肿瘤内血管信号减弱，不易准确探测，因此难以应用常规超声来判定肿瘤坏死情况[5，8-11]。 2.造影增强超声 由于常规超声在监测射频术后疗效中的局限，因此现在的研究主要集中在如何利用造影增强超声监测术后疗效[8-13]。目前使用较多的超声增强剂为利声显(Leviost，德国先灵公司)。造影剂内充以空气微泡，其另两种成分为99.9%的半乳糖及0.1%的棕榈酸。Solbiati[8]在造影增强超声中联合应用彩色及能量多普勒技术，于术后24小时内对20名患者的20个孤立的转移性肝癌结节的射频疗效进行监测，并以增强CT作为金标准进行对照研究。结果增强超声对残存肿瘤显示的敏感性为50%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为82.3%、总的准确度为85%。Choi[9]2000年报道应用能量多普勒增强超声于射频术后24小时内对40名患者的45个原发性肝癌结节的疗效进行判定。与CT相比其对残存肿瘤显示的敏感性及特异性皆为100%，明显优于Solbiati的结果。作者分析这样的结果可能是由于原发性肝癌的血供较转移性丰富，因此更易被检出。 尽管多普勒增强超声增加了对病灶的检出，但由于射频后肿瘤内血流信号减弱，增加了检出的困难，因此近年来又增添了各种新的超声成像技术以用于对术后疗效的监测。其中应用最广泛的是谐波成像超声造影增强术[10-12]。常用的谐波成像方法有二次谐波成像（SHI），反向脉冲谐波成像（PIHI）、编码谐波成像（CHI）等。Meloni[10]分别采用反向脉冲谐波造影增强超声及能量多普勒增强超声在射频术后一周内评估35名原发性肝癌的43个肿瘤结节治疗术后的坏死情况，并以增强CT扫描为金标准行对比研究。结果CT显示43个结节射频术后有12个存在强化，提示肿瘤残存。能量多普勒增强超声仅探测出此12个病灶中的4个存在血流信号，敏感性为33.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为77.5%。而反向脉冲谐波造影增强超声则检测到10个病灶有术后残留，敏感性为83.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为93.9% 。两种技术检测的敏感性及阴性预测值存在统计学差异。而Wen[11]采用编码反向脉冲谐波成像技术对67名患者的91个肝癌结节的107次治疗结果进行随访，并以同时期CT增强扫描为金标准进行对比研究。结果共有41个肿瘤结节的术后超声检查提示肿瘤残存，其中在动脉期有40个肿瘤结节内显示微血管存在，而在实质期有38个结节提示肿瘤实质内高灌注。而在CT增强扫描中除上述41个肿瘤结节外，另有两个结节亦提示有残存结节，编码反向脉冲谐波成像技术对病灶检测的敏感性为95.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为97%。上述各研究表明在对残存肿瘤的检出中各种谐波造影增强超声拥有更大的优势。 虽然各种新型超声技术的引入提高了对术后残存肿瘤的检出，但超声还有待进一步提高对肿瘤坏死区的估计。Wen[11]将射频后坏死区范围超过术前肿瘤边缘的部分定义为治疗安全带，安全带的范围大于5mm界定为治疗完全。结果CT对安全带的显示率为62.5%，而超声仅为6.3%，经统计学分析有明显的统计学差异（p 0.001）。故以超声判定坏死区