药理学 第二十节 抗心绞痛药与调脂药.doc

第二十　 抗心绞痛药与调脂药 ? 　　大纲解读：　　1.抗心绞痛药：　　（1）硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔等的药理作用、临床应用及不良反应　　（2）硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔等的作用机制　　2.调脂药：　　（1）他汀类、考来烯胺的药理作用、临床应用及主要不良反应　　（2）他汀类、考来烯胺的作用机制　　（3）氯贝丁酯、吉非贝齐、烟酸及其他常用药物的特点　　　　一 常用抗心绞痛药物　 　　抗心绞痛药物作用环节：增加心肌供血、供氧；扩张冠脉、解除冠脉痉挛；促进侧支循环、促进血液重新分布；减少心肌耗氧；扩张血管；减慢心率；降低左室舒张末期容积。其他：抗血小板、抗血栓形成；改善心肌代谢。　　常用抗心绞痛药：1.硝酸酯类 2.β-受体阻断药3钙通道阻滞药。　　（一）硝酸酯类　　硝酸甘油　　硝酸异山梨酯（消心痛）　　单硝酸异山梨酯　　硝酸戊四醇酯　　硝酸甘油　　1.药理作用:　　1）降低心肌耗氧　　扩张小V　　扩张小A　　2）改善心肌血流分布　　a.扩张较大的冠状血管， 本药无冠脉窃流现象。　　b.室壁肌张力降低，可使心肌对垂直穿透心肌的血管压迫力下降，心内膜下供血增加.　　c.刺激侧枝循环，增加缺血区血流。　　3）扩血管的作用机制：　　在平滑肌细胞内与硝酸酯受体结合后，被受体的巯基还原成NO或-SNO，释放出的NO舒张血管，使血管扩张。　　2.体内过程特点　　首过消除明显，不宜口服给药　　舌下含服生物利用度为80%，2～5分钟出现作用，3～10分钟作用达峰值，维持20～30分钟，　　还可以通过皮肤吸收，如硝酸甘油贴剂。　　3.临床应用　　各型心绞痛的防治　　4.不良反应及耐受性　　血管扩张导致：面颈部皮肤发红；头痛；升高眼内压；反射性心率↑，心肌耗氧量↑ 加重病情。　　高铁血红蛋白血症：头痛、头晕、口唇发绀、休克、昏迷。　　久用机体产生耐受性，因此宜采用间歇给药：连续用药2-3周后，停用1-2周。　　5.硝酸异山梨酯 （消心痛）　　特点：　　属长效硝酸酯类，作用弱、慢、久。　　用于预防心绞痛的发作。　　（二）β受体阻断剂　　1.抗心绞痛作用机制　　降低心肌耗氧量（综合结果）　　改善缺血区的供血　　改善心肌代谢 减少心肌游离脂肪酸的含量　　促进氧合血红蛋白的解离，增加全身组织包括心肌的供氧　　2.临床应用　　稳定型心绞痛　　减少发作次数，但不能消除急性发作　　适用兼患高血压或心律失常者　　心肌梗死：降低耗氧量，减小梗死范围　　注意：变异型不宜使用普萘洛尔，支气管哮喘等患者也不宜使用。　　β受体阻断剂　　3.缺点：　　抑制心肌缩力，射血时间延长，心肌耗氧增加；　　心室排空不足，心室容积增大，心肌耗氧增加。　　4.应用注意　　应联合用药　　久用停药时，要逐渐减量　　对心功能不全、心动过缓、支气管哮喘或有哮喘既往史者不宜应用长期应用后对血脂也有不良影响，禁用于血脂异常的患者　　常用药物：　　普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔　　阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔　　（三）钙通道阻滞药　　1.抗心绞痛作用：阻断电压依赖性钙通道，减少Ca 2+内流　　扩张血管：冠脉；外周血管。降低心肌耗氧量　　对缺血心肌的保护作用　　抑制心脏，降低心肌耗氧量　　抑制血小板聚集　　2.临床应用　　冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。　　适用伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者　　适用外周血管痉挛性疾病的心绞痛者　　其他：急性心肌梗死，高血压，心律失常　　3.常用药物　　硝苯地平（心痛定），维拉帕米（异搏定），地尔硫卓（硫氮酮）　　硝苯地平（心痛定）　　扩张冠脉作用强，对变异型心绞痛效果好　　明显扩张外周血管，有降压作用　　一般不易诱发心衰　　维拉帕米（异搏定）　　扩张外周血管作用弱，较少引起低血压　　对心脏作用强，适用于伴有心律失常的心绞痛患者　　与β受体阻断剂合用明显抑制心脏　　　　二 调血脂药　　1.原发性高脂血症分型： Ⅰ型ⅡA型 ⅡB 型 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型　　按血脂异常可分为4种类型　　高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血症分型中的ⅡA亚型　　高甘油三酯血症：相当于Ⅳ型　　混合型高脂血症：相当于ⅡB型　　低高密度脂蛋白血症　　2.调血脂药分类：　　根据药物结构分类：　　羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）　　胆汁酸螯合剂　　胆汁酸结合树脂，　　苯氧芳酸类　　烟酸类　　根据药物作用分类：　　主要降低胆固醇和低密度脂蛋白的药物：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA）抑制剂;胆汁酸螯合剂　　主要降低甘油三酯和极低密度脂蛋