卫生部原发性肝癌诊疗规范-之外科治疗导读.ppt

加州大学旧金山分校(UCSF)标准：2001年, 由美国Yao等提出,在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包括：单个肿瘤直径≤ 6.5cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率;因此, 近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多。 * 匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准: 2000年，美国Marsh等代表美国肝肿瘤研究组(American Liver Tumor Study Group)提出，分为T0 :无肿瘤;T1 :1 个癌灶≤1.9cm;T2 :1 个癌灶2.0 - 5.0 cm;2 或3 个癌灶,均≤3.0cm; T3 :1 个癌灶 5.0cm;2 或3 个癌灶,至少一个 3. 0cm;T4a :4 个或以上癌灶,任何大小;T4b :T2、T3 或T4 ,外加影象学发现肝内门静脉或肝静脉受累;N1 :区域(肝门) 淋巴结受累;M1 :病灶转移,包括肝外门静脉或肝静脉受累; I期:T1 ; II 期:T2 ; III 期:T3 ; IIIA1 期:T4a ; IVA2 :T4b ; IVB期:任何N1 ,任何M1。其将I 期、II 期视为早期肝癌,是肝移植绝对适应症,并优先供给肝脏, 事实上其I期、II 期与Milan 标准完全一致；III 期和IVA 期为相对适应症, 而IVB 期为禁忌证。Pittsburgh 标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近50％患者可以获得长期生存; 但是缺陷比较明显。比如在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者个人可能由此受益，但其总体生存率却显著降低，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。目前UNOS 对肝癌肝移植的供肝分配主要参造Pittsburgh 标准。 * 现在我国尚无统一标准，已有多家单位和学者提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准及成都标准等，对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。国内的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者因手术受益，可能更为符合我国国情和患者的实际情况，但是有待于规范的多中心协作研究加以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据达到公认和统一 * 外科治疗手段主要是肝切除和肝移植，如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代偿(Child-Pugh C级)，且符合移植条件，应首选肝移植； * 对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好(Child-Pugh A级)，是否可进行肝移植，目前争议较大。欧洲专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者。就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方案。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影，因其可以发现其他影像学手段可能无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。 * 索拉非尼治疗肝癌的理论基础 索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，为代表性的分子靶向药物。分子靶向治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面可能具有独特的优势。索拉非尼通过以下途径抗HCC: 通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成 通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖 双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用 索拉非尼在肝癌治疗中的地位 两项关于索拉非尼的随机、双盲、平行对照的国际多中心Ⅲ期临床研究（SHARP研究和Oriental研究）表明索拉非尼能够明显延缓HCC的进展，在不同人群中的疗效及安全性均较好。 因此，索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。多部国内、外临床实践指南和专家共识已经将索拉非尼列为晚期HCC患者一线治疗的标准药物。 至于索拉非尼与其他治疗方法（手术、介入、化疗药物和放疗等）联合应用能否使患者更多地获益，已有一些资料，正在进一步深入研究。 索拉非尼能够明显延缓HCC的进展，在不同人群