7上海长海医院-一例肝素诱导血小板减少症患者病例分析.pdf

卫生部临床药师 （师资）培训基地 （上海长海医院） 一例肝素诱导血小板减少症患者的病例分析 抗凝药物专业 师资学员：李 静 带教师资：钱 皎 低分子肝素 （Low-Molecular-Weight Heparin，LMWH）作用于抗凝血酶进而抑制凝血因 子 Xa 和凝血酶发挥抗栓作用，已在急性心肌梗死患者中常规使用。但在使用 LMWH 治疗过程 9 中，患者可能发生血小板计数降低 （ 100 ×10 /L ），称为肝素诱导的血小板减少症 （heparin-induced thrombocytopenia，HIT），发生率约为 0.1%~1.0%[1-2] 。本文通过对 1 例 急性心肌梗死患者发生 HIT 的药物治疗分析，探讨 HIT 的判定及替代抗凝治疗方法，提出临 床药师对于患者发生 HIT 时的药学监护要点。 1 病史概要 患者，男性，57 岁，因 “活动后胸闷一年余，再发胸闷痛 12 小时”入院。既往有高血压 病史 7 年，血压最高 160/100mmHg，规律服用非洛地平片 5mg qd，未常规监测血压。糖尿病 史 7 年，服用瑞格列奈片 0.5mg tid，未监测血糖。既往曾间断服用阿司匹林肠溶片 100mg qd 进行心脑血管疾病一级预防。入院查体：T 36.5℃，P 91 次/分，R 20 次/分，BP 130/87mmHg， 神志清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 91 次/分，律 齐，未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示窦性心动过速、室性早搏、异 9 9 常 Q 波 （V1~4）；血常规 WBC 12.7×10 /L，N% 73.5%，Hb 137g/L，PLT 130×10 /L；血钾 3.08mmol/L；心肌酶谱 AST 84U/L，CK 500U/L，LDH 581U/L，CK-MB 63UY/L，Tro 0.349ng/mL。 入院诊断 “冠心病 （急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死）心功能 Killip Ⅰ级、高血压病 2 级 （极 高危）、2 型糖尿病、低钾血症”。 2 主要治疗经过 患者入院后予卧床休息、吸氧、心电监护，药物治疗予替罗非班注射液 10mL/h 静脉微泵 维持、阿司匹林肠溶片 100mg qd、氯吡格雷片 75mg qd 抗血小板，达肝素钠注射液 5000axaiu q12h 抗凝，瑞舒伐他汀片 10mg qn 调脂稳定斑块，比索洛尔片 2.5mg qd 降压、控制心率、 抑制心肌重构，单硝酸异山梨酯片 20mg qd 扩冠，瑞格列奈片 0.5mg tid 降糖，氯化钾口服 9 溶液 10mL tid 补钾等。入院第 2d 患者胸闷胸痛较前缓解，血常规结果示 PLT 146×10 /L， 肾功能检查示 BUN 2.3mmol/L，Cr-S 69.7 μmol/L，血钾 4.00mmol/L。第 3d 患者胸痛进一步 9 缓解，稍有胸闷，替罗非班维持达 48h 后停用。第 4d 血常规结果示 PLT 51×10 /L，患者无 特殊不适，无呕血、黑便，无皮肤瘀斑瘀点，无鼻衄、牙龈出血等，继续维持原治疗方案。 卫生部临床药师 （师资）培训基地 （上海长海医院） 9 第 5d 血常规结果示 PLT 34×10 /L，立即停用达肝素钠，在药师建议下改用磺达肝癸钠 2.5mg ih qd 抗凝，并停用阿司匹林，加用雷贝拉唑片 10mg bid 保护胃粘膜。第 6d 患者一般情况 尚可，无胸闷胸痛等不适，复查心肌酶谱 AST 18U/