肝素you导的血小板减少症.pptx

肝素诱导的血小板减少症（HIT） 分型发病机制三二五六八七一四 发病机制诊断临床表现高危因素分型概述总结治疗概述目录CONTENTS概述 肝素诱导的血小板减少症 （HIT）：是一种免疫介导的药物副作用，在应用普通肝素或低分子肝素过程中出现的以血小板计数降低及栓塞并发症为主要表现的临床综合症。国外报道HIT发生率为1％-4.0％，其中约20％的HIT患者伴血栓栓塞并发症（HITT），包括肺栓塞、坏疽、急性心肌梗死及脑卒中等。 分型按病因学分类：HIT-I型：非免疫相关，病因不明。PLT数量轻度下降，无血栓或出血后遗症。HIT-II型：免疫介导，PLT数量下降≥50%，可引起致命性的动静脉血栓形成。通常所说的HIT指的是HIT-II按发生时间分类：典型HIT：应用肝素后5-10天发生速发型HIT：应用肝素后24小时内发生 多见于过去30天或100天内曾有肝素暴露史，血中存在HIT抗体的患者迟发型HIT：停用肝素后3周内发生的HIT发病机制 高危因素药物：普通肝素：低分子肝素≈10:1；普通肝素：磺达肝癸钠≈10:1疾病：心外科、矫形手术高于内科或产科（1-5%，0.1-1%）性别：女性：男性≈2:1 临床表现特 征说 明血小板计数减少≥50%（最常见）应用肝素后血小板数量从最高值下降≥50%；10% 患者在应用肝素后血小板数量下降30-50%在肝素应用后5-14天血小板数量开始下降在外科手术术中或术后不久使用肝素更容易敏化肝素应用后24小时内血小板数量开始减少可能发生在过去100天内使用过肝素的患者血小板最低值≥20 *109/L基数较高患者的血小板最低值可能 高于20 *109/L；在DIC情况下血小板最低值可能 20 *109/L 动、静脉血栓形成血栓形成于开始使用肝素后≥ 5天或者肝素停用后30天皮肤坏疽皮下注射肝素的部位过敏样反应皮下或静脉大剂量注射肝素后30分钟内缺乏其它致血小板减少的原因比如感染、其它已知能够引起血小板减少的药物、96小时内进行心肺分流术、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合无瘀点或其它皮肤黏膜出血继肾上腺静脉血栓后出现肾上腺出血可能与HIT有关 诊断4Ts评分法：高度可能： 6-8 分；中度可能：4-5分；低度可能：≤3分 。指标2分1分0分Thrombocytopenia血小板减少血小板计数降低＞50%且最低值≥20*109/L血小板计数降低30-50%或最低值10-19*109/L血小板计数降低＜30%或最低值＜10*109/LTiming of plateletcount fall血小板数量减少的时间明确发生于应用肝素后第5-14天或＜1天（在过去30天内接触过肝素）应用肝素后5-14天存在降低但是不明确起始时间；发生于应用肝素后第14天或＜1天（在过去30-100天内接触过肝素）应用肝素4天内出现且近期无肝素接触史Thrombosis orother sequelae血栓形成或其它后遗症明确的新血栓；肝素注射部位皮肤坏死；大剂量注射肝素后发生过敏反应再发血栓或血栓加重；非坏死性（红疹）皮肤损伤；有可疑的（不确定的）血栓形成无oTher causes ofthrombocytopenia其它原因导致的血小板减少无可能存在明确存在 诊断实验室检查：检 测 类 别途 径项 目敏感性特异性说 明免疫学检测PF4/肝素抗体，不考虑其激活血小板能力1. 非特异性 ELISA2. IgG特异性 ELISA3. 粒胶凝集免疫测定95%50-89%ELISA的OD值与发生HIT的能性及功能学检测的阳性结果相关功能学检测引起肝素依赖性血小板活化的抗体1. 5-羟色胺释放实验2. 肝素依赖的血小板活化实验90-98%90-95%应用范围不广；需要实验室疑诊HIT4Ts 中/高度可能4Ts 低度可能停肝素，应用非肝素抗凝抗PF4/肝素抗体ELISA检测阴性中/强阳性(OD≥1.00)弱阳性(OD 0.40-0.99)；4Ts 中度可能4Ts 重度可能功能学检测阳性HIT不可能；继续应用肝素/考虑其它诊断阴性HIT可能 治疗非肝素抗凝剂药物初始剂量监测阿加曲班（II）单次剂量：无连续给药：器官功能正常：2 mcg/kg/min肝功能异常（血清总胆红素＞1.5mg/dL）、心衰、心脏手术后、全身水肿：0.5-1.2 mcg/kg/min调整剂量使APTT值维持在患者基础值的1.5-3.0倍剂量调整期间，每4小时监测APTT达那肝素单次剂量：体重＜60kg：1500U；体重60-75kg：2250U；体重75-90kg：3000U；体重＞90kg：3750U加大初始剂量：400 U/hr*4 hrs，然后300 U/hr*4 hrs维持剂量：Cr＜2.5mg/dL:200 U/hr；C