临床医学概要教学资料肝硬化.ppt

鉴 别 诊 断 肝脾肿大的鉴别 血液病、代谢性疾病等 腹水的鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎 慢性肾小球肾炎 肝硬化并发症的鉴别 【治疗】 一、一般治疗 （一）休息 （二）饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。 （三）维护肠内营养 二、护肝药物治疗 主要为护肝、抗纤维化、抗病毒等。 护肝药物的选择 降酶为主 退黄为主 改善肝细胞代谢(解毒) 改善微循环 促肝细胞再生 抗肝纤维化 护肝药物选择时的注意点 体内外作用的不一致性 不宜过于强调某一药物的疗效 高价者未必高效、新药未必优于老药 个体化原则及不同病程阶段的选择 联合用药及合理应用 重视药物的体内相互作用及不良反应 联合用药种类 不良反应发生率(%) 0-5种 3.5 6-10种 10 10-15种 28 16-20种 54 三、抗病毒治疗 防止肝纤维化发展 抗病毒治疗 防止肝炎症坏死 乙型肝炎肝硬化 丙型肝炎肝硬化 抗病毒治疗 慢性乙型肝炎肝硬化 ——中华医学会肝病分会推荐方案 肝功较好、无并发症者（代偿期） 治疗指征：HBV DNA≥105拷贝/ml HBeAg阴性者HBV DNA≥104拷贝/ml ALT正常或升高 用药：拉米夫定 100mg Qd 长期用 阿德福韦酯 10mg Qd 长期用 干扰素：慎用 失代偿期 治疗指征：HBV DNA阳性，肝功正常或升高 治疗目标：延缓进展，不能改变结局 用药：拉米夫定 知情同意下用 不能随意停药 干扰素 禁用 抗病毒治疗 慢性丙型肝炎肝硬化 ——中华医学会肝病分会推荐方案 肝功代偿期（Child-Pugh A级） PEG-IFNα（聚乙二醇化干扰素） 联合利巴韦林方案 普通干扰素联合利巴韦林方案 失代偿期：难以耐受IFNα不良反应 四、腹水治疗 限制钠水摄入 利尿剂的应用 提高血浆胶体渗透压 难治性腹水的治疗 放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS 腹水治疗 每周定期输注 白蛋白或血浆 1～2h内放腹水4～6L 补充白蛋白 8～10克/L腹水 将抽出腹水经超滤或透析后再经静脉回输 钠的摄入限制在500～800mg/d （氯化钠1.2～2.0g/d) 控制钠水的摄入 水摄入1000ml/d,稀释性低钠血症(＜125mmol/L),水摄入500ml/d 限水钠4天，体重减轻1kg者予利 尿治疗 腹水治疗 腹水治疗 利尿治疗 常用利尿剂分类 醛固酮拮抗剂 螺内酯（安体舒通） 襻利尿剂 呋噻米（速尿） 用法用量 安体舒通和速尿比例为 100mg：40mg 理想效果 体重减轻0.3～0.5kg/d(无水肿) 0.8～1kg/d(水肿) 难治性腹水定义 用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加 呋噻米160mg/d)腹水无减退 腹水治疗 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） —以血管介入方法在肝内门静脉分支 与肝静脉分支间建立分流通道，有 效降低门脉压 腹水治疗 六、并发症治疗 （一）上消化道出血 （二）自发性腹膜炎 （三）肝肾综合征 （四）肝性脑病 药物治疗 内镜下治疗 三腔二囊管压迫术 急症手术 介入治疗 并发症治疗 一）上消化道出血治疗 上消化道出血——药物治疗 控制胃酸药物 H2受体阻滞剂、PPI 局部止血药 氢氧化铝凝胶、凝血酶 去甲肾上腺素、云南白药 垂体后叶素 用0.2～0.4U/min持续静滴 生长抑素 思他宁、善宁 抗纤溶药 止血芳酸 预防出血 心得安 并发症治疗 上消化道出血——内镜下治疗 内镜下套扎治疗 治 疗 内镜下注射硬化剂治疗 内镜下注射组织粘合剂 上消化道出血—三腔二囊管压迫止血 并发症治疗 止血率约为70% 患者较辛苦 对胃底静脉曲张破裂出血效果差 上消化道出血—其他措施 并发症治疗 介入治疗：TIPS 手术治疗 抗生素治疗 ：对G-菌有效、肾毒小 输注白蛋白 二）、自发性腹膜炎 并发症治疗 ①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，如感染、出血； ②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡； ③输注血浆、白蛋白以提高循环血容量，改善肾血流； ④避免服用损害肾功能的药物等。 三）、肝肾综合征 并发症治疗 三）、肝肾综合征 并发症治疗 ⑤腹水浓缩回输； ⑥应