社区居家养老服务需求问n卷调查.doc

社区居家养老服务需求问卷调查 您好： 为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在长春社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：本问卷共有四页，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 您的年龄：①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁以上 您的文化程度： ①不识字 ②小学 ③中学 ④高中 ⑤大学大专 ⑥大学大专以上 您的身体情况：①能够自理 ②部分自理 ③不能自理 您是否拥有本市户口：①拥有 ②不拥有 您现在是否工作：①退休在家 ②退休返聘 ③在外做点小买卖 ④给别人打工 60岁前主要从事什么工作： ①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 ⑥其它 您家庭成员之间感情如何：①很好 ②比较好 ③一般 ④较不好 ⑤很不好 子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上 现在是否与子女同住：① 是 ②否 您的子女是否在本市：①是 ②在本市，但是距离较远 ③子女均在外打工 您是否拥有特困证明：①拥有 ②不拥有 您的经济来源：（可多选） ①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费 ③政府或社会资助 ④ 养老保险 ⑤其它 家庭人均月收入： ①300元以下 ② 300－799元 ③800－1499元 ④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用： ①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的 ②有在城市办理的 ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险 ④ 没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院 ②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药 ③去社区保健所 ④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴 ②儿女 ③保姆 ④社区养老服务人员⑤社区干部 ⑥邻居 ⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助： ①家人 ②其他亲戚或邻居 ③朋友 ④ 社区 ⑤其他人 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过23、24题） ① 居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③老年公寓 ④福利院、敬老院 ⑤其它 21、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③老年公寓(机构养老) ④ 福利院、敬老院 ⑤其它 22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗： ①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受 23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度： ①很清楚 ②知道 ③了解一点 24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？ ①会 ②不会 ③不清楚 25、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选） ①钟点工 ②日间照料 ③休闲娱乐 ④健身、保健 ⑤知识讲座 ⑦其他 26、您需要哪些养老服务项目：（可多选） ①家政 ②餐饮 ③康复 ④聊天 ⑤健身 ⑥娱乐 ⑦医疗保健 ⑧其他 27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选） ①举办兴趣班、培训班等 ②老年活动中心( 老年交流) ③不知道有什么服务 ④其他 28、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选） ①举办兴趣班、培训班等 ②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚 ④其他 29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选） ①家政服务 ②日常生活理财 ③ 医疗保健指导 ④心理护理（聊天解闷、心理开导） ⑤其它 30、为您提供服务人员的年龄（如没有服务人员可跳过此题）：①20—30 ②30—40 ③40—50 ④50—60 31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业： ①服务很好，很贴心 ②一般，不是很及时很到位，但是总体说还