社区老年人居家养老服务调查问卷-205009.pdf

老年人居家养老服务调查问卷 老年人居家养老服务调查问卷 问卷编号： 访问时间： 问卷编号： 访问时间： 受访者姓名： 受访者电话： 受访者姓名： 受访者电话： *********************************************************************************** *********************************************************************************** 尊敬的老年朋友： 尊敬的老年朋友： 您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在 您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在 进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务 进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务 需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您 需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您 参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析， 参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析， 希望能够得到您的配合。 希望能够得到您的配合。 请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助 ! 请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助 ! *********************************************************************************** *********************************************************************************** 一、对老年人居家养老服务的认识 一、对老年人居家养老服务的认识 1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ 1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ ①是 ②否 ①是 ②否 2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面） 2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面） ①是 ②否 ①是 ②否 3. 您是否考虑过申请居家养老服务？ 3. 您是否考虑过申请居家养老服务？ ①是，结果________ ①是，结果________ ②否，原因________ ②否，原因________ ③其他 ③其他 4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？ 4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？ b) 目前您是否需要这些服务？ b) 目前您是否需要这些服务？ c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？ c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？ d)您愿意花多少钱使用？ d)您愿意花多少钱使用？ a）知道哪些服务 b）是否需要 c）收费愿意使用 d）愿意花多少钱 a）知道哪些服务 b）是否需要 c）收费愿意使用 d）愿意花多少钱 知道 不知道 需要 不需要 愿意 不愿意 使用 知道 不知道 需要 不需要 愿意 不愿意 使用 ①家务 （洗衣做饭、 ①家务 （洗衣做饭、