抗菌药物在门急诊的应用和误区.ppt

抗菌药物在门急诊使用非常频繁； 多用于呼吸道、尿路等常见感染； 看似容易，错误观念和做法多见； 是今年抗菌药物管理重点； 患者分层与治疗 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区 在患者分层基础上，根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选 用广谱、强效抗菌药； 门、急诊常常选择经验治疗： 培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择； 经济考虑； 根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：更为安全、有效和经济； 更少或更窄谱药物； 更合理剂量和疗程； 更安全、有效和经济； 医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原治疗；病原体种类和MIC决定了抗生素的选择、剂量和疗程。 一些培养结果的可靠性值得怀疑； 心内膜炎抗生素选择（指南） 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） ①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号） ②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 ③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）； 分层推断可能的病原体与耐药性； 通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度： 检查项目多寡； 抗感染方案抗菌谱； 治疗场所（门诊、住院与ICU）； 门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵作战，合理分层在尤其重要； 病原体不同； 药物选择不同； 给药途径不同； 疗程不同； 急性单纯性膀胱炎：3-5天，如为孕妇或病程长等情况7天； 急性单纯性肾盂肾炎，7-14天； 反复发作性、复杂性尿路感染，10-14 天或者更长。 两者的病原构成迥异： 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异； 经验治疗 、病原治疗与患者分层 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区 有效： 覆盖社区感染常见病原体； 感染部位组织浓度高； 安全（患者、医生均流动性大，很难有持续、详尽观察） 不良反应少； 适用人群广； 抗菌药物选择压力小； 经济：日治疗费用低； 方便： 给药途径方便； 给药次数少； 口服生物利用度高，可序贯治疗； 经验治疗 、病原治疗与患者分层 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区 较易透过血脑屏障的抗生素：哌拉西林?阿莫西林?头孢曲松钠?甲硝唑?利巴韦林?阿昔洛韦?更昔洛韦异烟肼??利福平??吡嗪酰胺??利福喷汀?? 不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障的抗生素:青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、美罗培南、硫酸阿米卡星、克林霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平?? 难于透过血脑屏障的抗生素:?头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南-西司他丁钠(泰能) 痰培养、血培养送检率低； 肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见； 检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）： 送检前用药； 标本不合格； 微生物室问题（培养基、水平、质控）； 痰培养注意事项 （1）痰标本常受到口咽部定居细菌的污染，分离得到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，应清晨先漱口再从气管深部咳出痰液,密切结合临床进行分析，必要时进行多次培养。 （2）痰液的细胞学筛选：痰液涂片后光学显微镜检查，每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或鳞状上皮细胞：白细胞 1：2.5，即为合格痰标本。 （3）纤支镜防污染毛刷获取标本。 尿培养注意事项 （1）尿液收集要新鲜，放置时间不宜超过1小时，否则细菌大增，出现假阳性。 （2）留取前外阴消毒 。 （3）无菌试管收集中段尿。 （4）尿培养前曾使用抗菌药物，可出现假阴性。 以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌； 根据临床症状、痰液性状、胸部影像学表现判断病原体