第24回「うっかりミスには寛容に、違反には厳しく」立教大学文学.pdf

スペシャリストに聞く 　　　　　 第24回：「うっかりミスには寛容に、違反には厳しく」 立教大学　文学部心理学科教授　芳賀繁氏 　　　　　 　 　今回のスペシャリストは、「ミスをしない人間はいない～ヒューマンエラーの研 究～」等の著書がある芳賀繁氏。鉄道総合技術研究所の主任研究員、ＪＲ東日本安 全研究所の主任研究員、東和大学工学部経営工学科の助教授などを経て、現在は立 教大学文学部心理学科の教授。最近は、病院での講演や、「医療事故防止マニュア ル」のビデオ監修などもされ、医療機関とのかかわりも多い。そこで今回は、産業 心理学や人間工学の視点から、ヒューマンエラー、うっかりミス、違反、そしてリ ピーター問題について伺った。（取材日：2004年2月18日） /contents/special/24haga/right_spc24haga.html (1/8) [2004/03/03 11:11:40] スペシャリストに聞く I　ヒューマンエラー 　ヒューマンエラーという言葉について強調したいことがあります。最近、医療事 故の原因としてヒューマンエラーが重大な関心事になっていますが、ヒューマンエ ラー＝医療ミス、失敗ではないということです。 　「ヒューマンエラー」とは、人間工学、安全工学、信頼性工学という分野で生ま れた言葉です。人間工学では、人間と機械が同じ目的に向かってパートナーとして 協力して働く「ヒューマン?マシン?システム」というとらえ方を、よくします。 人間はボタンやスイッチなどにより意思を機械に伝え、機械はランプ表示などによ りその状態を人間に教えます。小は携帯電話から、大は手術室の複雑な医療機器ま で、このような循環で人間と機械とが、一緒の目的に向かって働いているシステム と考えるとよいでしょう。そのときに人間側がやるべき仕事、人間に割り当てられ た仕事をしくじった、ちゃんとできなかったというのが、ヒューマンエラーです。 だから、エラーの前に「ヒューマン」がついているのです。 　ヒューマン?マシン?システムの中では、人間が、どこまで、どれぐらいの精度 で、どの位のパフォーマンスレベルでやらなければいけないか、というのが決まっ ています。システムの中で、人間がこのくらいは理解できるだろうというメーカー 側の想定があります。複雑な医療機器を使うオペレーターにも、複数のボタンの意 味の違いや、点滅ランプの意味、その時何をしなければいけないのか、といったこ とが当然わかるものと想定されています。本来はそのシステムを理解して、それを 受け入れた上で、使っていなければならない。そこでそれが失敗した場合に、 ヒューマンエラーと言います。 　鉄道や航空の世界では、人間がやるべき仕事やパフォーマンスのレベルが明確に 決まっています。つまり、ヒューマンエラーか否かが明確なのです。鉄道であれ ば、自分が走行する路線の全部の信号の場所と名前を覚えていなければなりませ ん。全部のカーブの直径とポイントごとの制限速度も記憶してなければなりませ ん。制限速度の標識を見てからブレーキをかけたのでは遅いですから。それができ なければアウトです。 　何が人間に求められているか、何が人間の仕事なのか、というのが相当明確なの で、ヒューマンエラーについても理解しやすい。よっていろいろな対策が行われて きました。 　そこで、それ以外のシステムの人たちが、「ヒューマンエラー対策をいろいろ やってみたけれど事故がちっとも無くならない。鉄道や航空業界ではそういうのが 進んでいるようだから、教えてもらおう」とくる。しかし、この使い方は、どうも ヒューマンエラーが失敗と同じ意味になってしまっているような気がします。何で 「ヒューマン」がついているのかを理解せずに、失敗の防止策とかミスの対策ばか り考えていると、システム全体として考えるという発想になかなかいきません。人 間をどう訓練したらいいのかとか、ミスをしない人間をどう選んだらいいのかと か、そっちの方にばかりいってしまいます。ヒューマンエラー対策というのは、人 間の信頼性を高めるというだけではなく、例えばシステムをどの位自動化したらよ いのか、人間と機械の仕事の分担を変えるところまで考えることなのです。その中 で、見間違えやすい機械や情報の提示の仕方を変えるとか、いろいろな対策を行い ます。鉄道業界の勤務時間でいえば、どこまで行って交替するか、連続ハンドル操 作時間はどの位が最適なのか、ということをデータに基づいて評価しながらヒュー マンエラー対策を考えています。 /contents/special/24haga/right_spc24haga.html (2/8) [2004/03/03 11:11:40] ス