蛛网膜下腔出血新近指南.doc

蛛网膜下腔出血诊治新近指南 关于SAH各国有许多指南。关于美国的SAH指南，前2版动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）处理指南分别于1994年和2009年颁布。最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA发布，有22项新推荐，其中5项为I级推荐，另还更新了9项推荐，该指南中共有22项I级推荐。欧洲的SAH指南于2013年2月发表。 一、SAH的流行病学 AHA/ASA和欧洲卒中组织（ESO）结果是同样的，最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残疾率（1/6）仍很高。二、转归与预后 AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证据）（新推荐）。 ESO指南： ESO指南无推荐，但提到了SAH的转归很可能是由多个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。 三、危险因素 AHA/ASA指南： 危险因素和预防的推荐： 1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。 2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险（I级推荐，B级证据）。 3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推荐，B级证据）。 4.动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。 5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。 6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例一级亲属患病）进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。 7.在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）（新推荐）。 ESO指南： 危险因素推荐：（III级推荐，C级证据） 1.高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。 2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。 3.酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。 对家族史推荐意见：（III级推荐，C级证据） 1.如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2.如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终生风险较高，需考虑进行筛查。 四、临床表现和诊断 AHA/ASA指南： 1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。 2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。 3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。 4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。 5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。 ESO指南： 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据）。 2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。 3.当临床怀疑SAH，但CT或MRI不能确诊时，必须行腰穿（II级推荐，B级证据）；但在发病最初6-12h内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。 4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示典型的基底池SAH模式则应行全脑DSA（II级推荐，B级证据）。 5.如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTA或DSA复查（III级推荐，C级证据）。 五、内科治疗 AHA/ASA指南： 预防再出血内科治疗推荐 1.在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和