医保业务总结-医保接本业务速成-.pdf

医保基础业务介绍笔记与总结 医保基础业务介绍三大要点： 1.医保行业背景2.医保基础业务的介绍 3.系统核心审核业务的介绍 1.1 基本医保的3 个分类：城职、城居、新农合 A. 城职：城镇职工基本医疗保险制度 统帐定义：统筹基金和个人账户 什么叫统筹基金： 统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后再从这个统一的统筹基 金中支出基 金给那些需要享受待遇的参保人员。 B.城居：城镇居民基本医疗保险制度 门诊大病的多种专业术语称呼：门诊大病、门诊慢病（门诊特殊疾病）、门诊特病（门诊 慢性疾病） 归类范围：常见性疾病常见性慢性疾病不需要住院治疗且需要长期治疗的（包括用药和注 射等） C.新农合：新型农村合作医疗保险制度 中国5 大基本保险制度（险种）：1.基本医疗保险2.工伤保险3.生育保险4.失业保险5.养 老保险 总结：中国医疗保险的3 类型（城职、城居、新农合）的发展史和个类型基本的制度标 准。 1.2 组织机构 1.人社局：人力资源社会保障局（机关） 主要工作管理性质：指导和监督二级事业性单位对政策的执行工作 2.政府单位各种称呼：机关（公务员）、事业单位（经办机构：企业和机构之间的称 呼）、 企业、（国营、私营、民营、合资）、社会团体（中国消费者协会、中国互联网协会） 3.信息中心的两种规建性质：1.规建在人社局下面的信息中心2.规建在医保局或社保局下 面的信息中心 医院病人称呼：患者 人社系统称呼：参保人 总结：主要体现行业组织机构的各个部门科室的工作上的关联以及作为一名合格的实施工 程师必须了解今后工作中经常业务需求沟通的科室（人社局信息中心、医保或社保信息中 心、审核科、稽核科、）。 2.1 医保业务概念 1.统账结合：一个中心两个基本点：以参保人为中心，统筹结合收支两条线 2.支付 3 个核心业务：审核（重点核心业务）、稽核（次重点）、清算（了解） 三个核心业务面向对象：审核——社保、医疗保险、控费的智能审核；稽核——监控或监 管上的业务工作；清算——医保局跟医院之前的费用结算 总结：支付的核心业务来源于审核，清算的数据来源于审核，稽核的一部分数据来源于审 核 3.两定机构概念：定点医疗机构（医院）、定点零售药店（药店） 基本的三大目录概念：A.药品目录（零售的各种药品） B.诊疗服务项目目录(检查、治疗、 手术) C.服务设施目录（床位） 由于地区规范制度不同三大目录：A.药品目录B.诊疗服务项目目录、服务设施目录C.ICD 诊断目录 ICD：国际疾病分类编码，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，并且 有序的组合用编码来描述的系统。 4.结算：参保人在医院发生费用后，形成结算单，包括每条费用的支出明细。 （现金支 付、统筹基金支付、个人账户支付、大病商业保险支付） 清算：医院与医保局之间形成的结算单，通过医保局内部审核，然后由医保局支付给医院 的部分。 总结：对医保业务体系的几大构成和医保支付每项工作流程审核的规范了解。 2.2 医保业务概念 1. 门诊结算：普通门诊和零售药店 结算：现金和个人账户 2. 门诊特殊疾病结算：门特（门诊特殊疾病、门诊大病、门诊慢性疾病） 结算：个人账户、现金、统筹基金 3.住院结算：现金、个人账户、统筹基金、门诊大病 费用概念： 1.医院项目和医保项目的专业术语是什么？ 医院项目：费用项目 ；医保项目：（医保项目：对三大目录的统称） 2.三类费用项目：甲类、乙类、自费 3.三类医保项目：甲的药理、乙的药理、自费药理 4.治疗项目：全额支付项目、部分自费项目、自费诊疗项目 5.起付线：在参保规定的补偿起点，例如医院治疗结算为800，参保起付线为500，在起付 线以上计算：800-500=300 的部分按照相应的比例（例如：50%）结算。就可以享受到150 的报销。 总结：参保人在医院的形成的结算单的结算详细流程和结算标准与算法。 3.系统核心审核业务的介绍 审核与稽核的传统处理： 1.传统的人工审核：医院生成结算单——存储到医保局服务器上——人把需要审核的结算 单提取出来——通过在系统上逐条查看—— 认为不合理的就会勾选出来——进行扣费处理 2.传统的手工审核：医院生成的结算单——人工检查明细与参保人是否一致（如不确定调 用医院患者病历）——进行审核费用处理 总结：传统人工审核和传统的手工审核以及系统智能监控审核的对比和医保局整个审核流 程工作的现状格局。 3.1 审核业务 实时结算流程：医院HIS 系统生成结算单——实时上传到医保中心服务器——医保中心服 务器进行