职业健康检查表.docx
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附件2
职业安康检查表
姓名单位
单位工号
编号
填表日期
类别： 上岗前 〔 〕
在岗期间〔 〕离岗时 〔 〕
职业安康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名： 性别：
身份证号码： 婚姻状况：
总工龄： 接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名
年 月 日
用人单位签章
年 月 日
一、职业史〔由受检者本人填写〕
起止日期
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史： 〔初潮———停经年龄〕 ——————
周期
四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，
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