消防员职业健康检查表（范本）.doc

PAGE PAGE 21 消防员职业健康检查表 姓 名 ： 体检编号 ：________________ 公安部消防局监制 体检机构: ________________________ 地 址: ________________________ 体检机构:________________________ 地 址:________________________ 联系电话:________________________ 单 位:________________________ 调动情况:________________________ ________________________ 类别:上 岗 前: 年 月 日 在岗期间: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 应 急: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 离 岗 时: 年 月 日 建表日期: 年 月 日 填 表 说 明 1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使用。 2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。 3、“人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同制消防员、专职队消防员、志愿消防员。 4、检查表粘贴小二寸免冠照片。 5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写。 6、体检编号：有12位数字组成，其中1-4位为年度代码，5-6位为总队代码，7-8为总队机关和支队代码，9-12位为流水号。 消防局和各总队代码如下： 消防局01、河北总队02、内蒙古总队03、山西总队04、辽宁总队05、吉林总队06、黑龙江总队07、上海总队08、江苏总队09、浙江总队10、安徽总队11、江西总队12、福建总队13、山东总队14、广东总队15、广西总队16、湖北总队17、湖南总队18、河南总队19、四川总队20、云南总队21、贵州总队22、西藏总队23、陕西总队24、甘肃总队25、青海总队26、新疆总队27、宁夏总队28、天津总队29、海南总队30、北京总队31、重庆总队32 7、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内。 8、“心理测试结论”栏统一填写见附件。 姓 名 性 别 出生年月 照 （必须贴照片） 片 民 族 籍 贯 入伍（工作、注册）时间 人员身份 职 业 婚姻状况 警官证号 联系电话 血型 士兵证号 文化程度 过敏药物： 接触毒害种类及名称： 日期 受检人签名 用人单位签章 用人单位签章 消防支队 （大队盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一、体格检查 （一）职业史（由受检者本人填写） 日期 工 作 单 位 工 种 有害因素 防 护 措 施 （二）既往病史： 诊断： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 　　　　　　　　　 （三）月经史： （）　　 　　　　　　 （四）生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 （五）烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年； 不饮酒,偶饮酒,经常饮 两/日、共 年； （六）其它： （七）症状（请根据具体情况填写） 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1．头痛 + 2．头(晕)昏 - 3．眩晕 - 4．失眠 - 5．嗜睡 - 6．多梦 - 7．记忆力减退 + 8．易激动 - 9．疲乏无力 - 10．低热 - 11．盗汗 - 12．多汗 - 13．全身酸痛 - 14．性欲减退 - 15．视物模糊 - 16．视力下降 - 17．眼痛 - 18．羞明 - 19．流泪 - 20．嗅觉减退 - 21．鼻干燥 - 22．鼻塞 - 23．流鼻血 - 24．流