2型糖尿病患者健康管理服务规范.ppt

2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011年版） 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、2型糖尿病患者随访记录表（略） 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 二、服务内容 （一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检 （一）筛查 高危人群 针对性的健康教育 建议每年至少测1次空腹血糖 提供健康指导 患者 随访评估 分类干预 健康体检 （二）随访评估 ——4次免费空腹血糖测定 ≥4次面对面随访 测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况 存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不存在：询问两次随访间症状 危机判断标准： 血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L SBP≥180mmHg和/或DBP ≥110mmHg 意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速（心率100次/分钟） 体温39℃或有其他异常情况 （如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病） 测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等 询问疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等 了解患者服药情况 （三）分类干预 建议转诊，2周内主动随访 连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者 针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 （四）健康体检 ——每年1次较全面健康体检（可与随访结合） 内容：（参见健康体检表） 常规检查 体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等 口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断 三、服务流程 四、服务要求 医生负责管理，与门诊相结合；主动联系未按要求接受随访的患者，保持管理的连续性 随访：预约就诊、电话追踪、家庭访视 多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况 发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量 加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务 五、考核指标 糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100% 年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人糖尿病患病率 糖尿病患者规范管理率 =按要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数×100% 管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数×100% * * 预约随访 控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重 结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访 第一次控制不满意或药物不良反应