安全竣工评价申请表（旧）.doc

PAGE PAGE 4 监督编号： 建设工程竣工施工安全评价 申 请 表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 博罗县施工安全监督站制 填表说明 一、工程竣工施工安全评价条件为： （一）工程项目已按合同约定施工完毕，实际建设规模与批准的建设规模一致，施工人员已全部撤离施工现场。 施工机械、防护设施、临时设施和施工用电等已按规定撤离或拆除，施工现场没有留下任何安全隐患； （二）各类市政管线已接通，施工开挖（凿）的沟渠、路面按要求填平覆盖完善好； （三）搞好环境卫生，已清除干净建筑物周围的余泥垃圾； （四）施工过程中发生的生产安全事故已经结束调查并处理完毕； （五）工程项目施工安全管理资料按要求整理归档完毕。 二、工程竣工施工安全评价须报送的材料： （一）工程施工合同（需提交复印件，并由施工单位签章确认）； （二）建设工程安全监督登记表（需提交复印件，并由施工单位签章确认）； （三）完整的建设工程施工安全管理资料（审查后退回施工单位存档）； （四）起重机械设备安装（拆卸、顶升和加节）告知及检测报告（需提交复印件，并由施工单位签章确认）； （五）目经理、安全员等管理人员资格证书及安全生产考核证（需提交复印件，并由施工单位签章确认）； （六）建设行政主管及工程监督机构责令整改或停工整改的回复、复工申请等，并全部整改或处理完毕； （七）各阶段施工安全评价检查评分表及其汇总表。 工 程 概 况 工程名称 工程详细 地址 建设单位 监理单位 资质证书号 施工单位 资质证书号 设计单位 勘察单位 建筑面积 m2 工程造价 万元 结构类型 层数 地上 地下 开工日期 计划竣 工日期 施工单位 法定代表人 施工单位 技术负责人 工程项目管理班组 项目经理 安全生产考核证号 专职安全生产管理员 1 安全生产考核证号 2 安全生产考核证号 3 安全生产考核证号 4 安全生产考核证号 项目总监 证书号 专业监理工程师 1 证书号 2 证书号 3 证书号 安全监督组织（此栏由安监机构填写） 监督组 组长 主监员 监督员 1． 2. 工程竣工施工安全评价审查表 一、工程项目责任单位竣工安全评价验收申请意见 施工 单位 评价申请意见 博罗县施工安全监督站： 由我司承建的本工程项目已按合同的约定施工完毕。经现场检查，施工机具、起重机械设备、安全防护设施、临时设施和施工用电等已按规定撤离、拆除或移交完毕，施工人员已全部撤走，施工现场危险源已解除；各类市政管线已接通，因施工需要开挖（凿）的沟渠、坑洞等按要求填平覆盖完善好；已按要求搞好现场的环境卫生，清除干净建筑物周围的余泥垃圾；施工过程中社会投诉案件或发生的生产安全事故已经结束调查并处理完毕；工程项目施工安全管理资料按要求整理归档完毕。现场检查情况表明，本工程项目已符合竣工施工安全评价条件，现备齐有关施工安全管理资料和文件向贵站提出竣工安全评价申请，望派有关监督员到现场检查评价为盼。 （单位公章） 项目经理： 年 月 日 建设 单位 意见 （单位公章） 项目负责人： 年 月 日 监理 单位 验收 意见 （项目章） 项目总监（注册章）： 年 月 日 二、报送文件资料审查记录 序号 资料内容 审查意见 1 建筑施工合同（复印件加盖公章确认） 2 《建筑工程施工许可证》（复印件加盖公章确认） 3 完整的建设工程施工安全管理资料 4 起重机械设备安（拆卸、顶升）装告知手续及检测报告（复印件加盖公章确认） 5 目经理、安全员等管理人员证书（复印件加盖公章确认） 6 住建局及安监站责令整改的问题是否已全部整改或处理完毕（整改回复意见） 7 各阶段施工安全评价检查评分资料 8 社会投诉案件或生产安全事故调查处理书面报告 安监机构检查意见 主监员监督审查意见： 签名： 年 月 日 （公章） 监督组长： 站长： 年 月 日