安全评价人员资格登记申请表.doc

安全评价人员资格登记 申 请 表 □ 初次登记 □ 续期登记 姓 名： 从业机构： 所 在 地： 填报日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 说 明 1.本表仅供安全评价人员资格登记时使用。 2.登记分为初次登记和续期登记两类。初次登记供参加安全评价人员资格考试成绩合格的人员登记时使用；续期登记供登记有效期满后需要继续执业的人员登记时使用。 3.本表由申请人逐项如实填写，文本需采用计算机打印，签字处由签名人手工签写，字迹应工整清晰。 4.如从业单位不是安全评价机构，“资质证书编号”栏可不填写。 5.申请人登记时需将以下材料与申请表一并寄送。 （1）安全评价人员资格考试成绩合格通知书、申请人身份证复印件（正反两面）、毕业证书复印件、与从业机构订立的劳动（务）合同复印件。 （2）续期登记时还应提交安全评价人员资格证书复印件、业绩证明材料及国家总局规定的其他材料。 安全评价管理咨询中心 地 址：北京市朝阳区惠新西街17号1202室 邮 编：100029 咨询电话：010 个人信息 姓 名 性 别 照 片 年 龄 民 族 职称/职务 身份证编号 学 历 所学专业 健康状况 通讯地址 邮政编码 联系电话 电子邮件 从业机构信息 名 称 资质证书 编号 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 劳动（务）合同生效时间 年 月 日 劳动（务）合同截止时间 年 月 日 主要工作经历 起止时间 在何地、何单位做何工作 继续教育情况 时间 地点 内　　容 课　时 （初次登记时可不填写此表） 申请人：（签字） 年 月 日 从业机构： 批准人：　　　　（盖章） 　　年 　月 　 日 从业机构所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见： （盖章） 年 月 日 国家安全生产监督管理总局审批意见： （盖章） 年 月 日 以下内容由发证部门填写： 专职 □ 兼职 □ 证书编号 ＡＰＲ- -２００ 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日