妊娠合并甲状腺功能异常的处理.doc

妊娠合并甲状腺功能异常的处理　　妊娠合并甲状腺功能(甲功)异常指在妊娠过程中发现的甲功异常,也就是说甲功异常可能在妊娠前已经存在,只是未被诊断;也可能妊娠前甲功正常,但在妊娠后才发生甲功异常。如果妊娠前已存在甲功异常,若准备妊娠,应作充分的准备,在条件成熟时才能妊娠,即甲功异常的妊前准备问题,这不是本文讨论的内容。本文仅讨论在妊娠过程中发现的甲状腺功能减退症(甲减)和甲状腺功能亢进症(甲亢)的处理。2008年中华医学会内分泌分会已经完成了《中国甲状腺疾病诊治指南》的制定[ 1 ] ,并在全国大中城市进行了推广。由于妊娠合并甲功异常的处理尚欠规范,因此本文的主要观点均来自该指南[ 1 ] 。下面分别对妊娠合并甲减和合并甲亢进行讨论。1　妊娠合并甲减的处理[ 1 ]妊娠合并甲减是指在娠妊期间发现的甲减,如前言中所述,甲减可能在妊娠前已经存在,只是未被诊断;也可能怀孕前甲功正常,妊娠后才发现的甲减。妊娠期甲减的总发生率为215%,最常见的原因是甲状腺本身的疾病,又称原发性或甲状腺性甲减(包括自身免疫性甲状腺炎,既往对甲状腺疾病治疗过度如手术或放射碘治疗,抗甲状腺药物治疗和碘缺乏) ,罕见的是源自下丘脑或垂体病变,又名中枢性甲减。甲状腺激素是维持机体正常生长发育不可缺少的激素,特别是对胎儿骨和脑的发育尤为重要。临床观察发现,妊娠合并甲减者发生死胎、先兆子痫、胎盘早剥、贫血、产后出血及低体重儿的比率均增高。同时母体甲状腺激素缺乏对胎儿神经智力发育会产生很大影响。基础研究证据对人类不同胎龄的胎儿研究显示:胎儿的甲状腺功能( FTF)一般在妊娠的18～20周形成,但是在妊娠的第6周,胎儿腔内即发现甲状腺激素;妊娠9～10周胎儿脑组织出现;妊娠10周,三碘甲腺原氨酸核受体出现在胎儿;到18周,三碘甲腺原氨酸核受体的浓度增加了500倍。这些证据都显示: FTF形成之前,胎儿体内的甲状腺激素来源于母体,并且在胎儿的脑发育中发挥作用; FTF建立后,母体甲状腺激素的运转作为补充持续到分娩。所以FTF建立前的母体甲状腺激素是胎儿脑发育的唯一来源; FTF建立后的母体甲状腺激素是胎儿自身甲状腺功能不足的主要补充。目前认为:发生在妊娠前20周的母体低甲状腺激素血症,可引起后代明显的、不可逆的神经系统发育缺陷[ 2 ] 。在妊娠期,任何原因造成的甲减均需甲状腺激素补充治疗。目前推荐首选左旋甲状腺素片(L2T4 )治疗,其剂型稳定,规格为50μg/片。开始作用时间为4日,维持时间为10日。国内开始剂量为25～50μg/d,每1～2周增加25～50μg,维持剂量100～200μg/d。如果孕妇有心血管病或心动过速,开始剂量为6125～1215μg/d,每1～2周增加剂量直到保持血清促甲状腺激素(TSH)在安全范围。由于TSH (来自垂体) 测定是极敏感的检测指标,故应监测血清TSH水平来调整L2T4 剂量。TSH水平恢复是逐渐的,应该注意治疗或调整剂量后2～4周测定。一般认为甲减治疗时TSH不宜高于215 mU /L。国外也有学者建议对孕期首次发现TSH增高者,开始治疗时甲状腺素片剂量用到每日每公斤体重210μg。孕妇服用甲状腺素片时与妊娠补充的铁剂、钙剂和维生素等至少分开2小时以上服用,以防它们形成化合物,不利于甲状腺素片的吸收。妊娠期甲状腺素需求量增加,在妊娠前已诊断为甲减并用甲状腺素补充治疗的妇女,一旦确定怀孕,应增加甲状腺素片用量30%～50% ,并立即开始监测TSH和游离甲状腺素( FT4 )水平,调整用量。甲功稳定后,酌情每4～6周监测一次甲功,还应依结果适当调整甲状腺素片剂量。目前不推荐使用干甲状腺片(又称为甲状腺片,由动物甲状腺组织提取) 。甲减孕妇在临产、分娩时,需要密切注意加强支持治疗,鼓励进食,必要时补液、吸氧,严密监测胎心变化;宫口开全后指导用力,必要时助产结束第二产程,分娩时做好新生儿复苏准备;产后即刻留脐血,测甲状腺功能和TSH;第三产程注意使用缩宫剂预防产后出血;产后及哺乳期每2～8周酌情监测TSH,据结果调整甲状腺素片剂量。一般产后L2 T4 用量常较妊娠期小。亚临床甲减、低T4血症和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进行,目前尚无一致治疗意见,一般不推荐用药。2　妊娠合并甲亢的处理[ 1 ]211　妊娠一过性甲状腺毒症的处理　妊娠一过性甲状腺毒症在妊娠妇女的发病率是2% ～3%。本病在妊娠前无甲亢病史,其发生与人绒毛膜促性腺激素(HCG)的浓度增高有关, HCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体单位,所以HCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。本病血清TSH 水平减低、FT4或FT3增高。临床表现为甲亢症状,病情的程度与血清HCG水平增高程度相关,但是无突眼,甲状腺自身