《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》.doc

《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》 换发申请表? 企业名称(盖章) ? 注册地址 ? 机构类别 ? 经营方式 ? 法定代表人 ? 身份证号 ? 企业负责人 ? 身份证号 ? 质量负责人 ? 身份证号 ? 质量机构负责人 ? 身份证号 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 许可证编号 ? GSP证书号 ? 许可证发证日期 ? 许可证有效期至 ? 联系人 ? 联系电话 传真 ? 法定代表人签字 年 月 日 县区药品监督管理部门初审栏 12个月内有无违反药品监督管理等 相关法规被立案调查 违反药品监督管理等法规的结案情况 ? 经办人（签字）： ??? 年??? 月??? 日 营业面积人员资质审查意见 ? ? 经办人（签字）： 年??? 月??? 日 初审意见 ??????? ???????????????????????? ?审核人：?? 年? 月??日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 ? 自：?? 年?? 月?? 日 ?? ? 至：?? 年?? 月?? 日 组长： 组员： ? 检查结论 ? ? ? ?? 公示情况 ? 公示形式 公示结果 自：??? 年?? 月?? 日 至：??? 年?? 月?? 日 ? ? ? ? ? ?? 市级药监部门审批意见 ? 审查意见 经办人：??????? ????????????? 年?? 月?? 日? 审核意见 ? ? 负责人： ????????? 年?? 月?? 日? 审批意见 ? ? ???审批人：????????? 年?? 月?? 日（公章） 2