《药品经营许可证》、《GSP认证证书》注销申请表.doc

《药品经营许可证》、《GSP认证证书》注销申请表 东莞市食品药品监督管理局: 本药店因（说明原因） ,现申请注销： □《药品经营许可证》（编号： ）、 □《药品经营质量管理规范认证证书》（编号： ）。 特此申请 法定代表人(或企业负责人)签字： 申请企业(盖章) 年 月 日 备注 现场核查意见 发证机关意见 年 月 日 填表说明:1、在需申请注销证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整； 3、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见（法定代表人签字、盖公章）;4、若无法提供证件原件的需进行现场核查,由现场人员提出核查意见;5、本表一式两份,市食品药品监督管理局及企业各留一份.