土工膜施工质量验收评定表模板.doc
CB18单元工程施工质量报验单
（潍锦水建[2023]质报号）
协议名称：诸都市墙夼水库灌区2023年度高效节水和水源基础设施建设（运用调整打井结余资金）项目
协议编号：ZCQKGQ-SG2023
致：日照水源工程建设监理有限企业诸城项目监理部
土工膜（布）工程单元工程（编码：Ⅰ-5~1）已按协议规定完毕施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：0+050～0+150段单元工程施工质量验收评估表。
单元工程施工检查记录备查表
单元工程监理平行检测记录备查表
承包人：潍坊锦源水利建筑安装工程有限企业
诸都市墙夼水库灌区2023年度高效节水和水源基础设施建设（运用调整打井结余资金）项目经理部
项目经理：
日期：年月日
（核验意见）
监理机构：日照水源工程建设监理有限企业
诸城项目监理部
监理工程师：
日期：年月日
阐明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
水利水电工程
表4.8土工织物铺设单元工程施工质量验收评估表
单位工程名称
诸都市墙夼水库灌区2023年度高校节水和水源基础设施建设（运用调整打井结余资金）工程
单元工程量
分部工程名称
土工膜（布）铺设工程（0＋050-1＋603）
施工单位
潍坊锦源水利建筑安装工程有限企业
单元工程名称、部位
土工膜（布）铺设工程0+050～0+150
施工日期
年月日～年月日
项次
检查项目
质量原则
检查（测）记录或备査资料名称
合格数
合格率
主控项目
1
土工织物锚固
符合设计规定
符合设计规定
100%
一般项目
1
垫层基面表面平整度
符合设计规定
100%
2
垫层基面坡度
符合设计规定
100%
3
土工织物垫层连接方式和搭接长度
符合设计规定
100%
施工单位自评意见
主控项目检查成果所有符合验收评估原则，一般项目逐项检查点旳合格率为%。
单元工程质量等级评估为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理机构复核评估意见
经抽检并查验有关检查汇报和检查资料，主控项目检查成果所有符合验收评估原则，一般项目逐项检查点旳合格率为%。
单元工程质量等级评估为：
（签字，加盖公章）
年月日
注：关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程旳施工质量验收评估应有设计、建设等单位旳代表签字，详细规定应满足SL176—2023规定。
表0.0
单位工程名称
诸都市墙夼水库灌区2023年度高校节水和水源基础设施建设（运用调整打井结余资金）工程
单元工程量
分部工程名称
土工膜（布）铺设工程（0＋050-1＋603）
施工单位
潍坊锦源水利建筑安装工程有限企业
单元（工序）工程名称、部位
土工膜（布）铺设工程0+050～0+150
施工日期
年月日～年月日
检测项目
初检
班组名称：
负责人：年月日
班组名称：
负责人：年月日
复检
施工队名称：
负责人：年月日
施工队名称：
负责人：年月日
终检
质检科（处）：年月日
质检科（处）：年月日
注：记录内容不可打印、只能书写、字迹清晰、工整。
本单元共页，第页
表0.0
单位工程名称
诸都市墙夼水库灌区2023年度高校节水和水源基础设施建设（运用调整打井结余资金）工程
单元工程量
分部工程名称
土工膜（布）铺设工程（0＋050-1＋603）
施工单位
潍坊锦源水利建筑安装工程有限企业
单元（工序）工程名称、部位
土工膜（布）铺设工程0+050～0+150
施工日期
年月日～年月日
检测项目
检测数据
年月日
年月日
检测项目
检测数据
年月日
年月日
检测项目
检测数据
年月日
年月日
注：记录内容不可打印、只能书写、字迹清晰、工整。
本单元共页，第页