护理持续质量改进 提高留置针合格率.doc

护理持续质量改进报告本 项目名称 提高留置针规范使用合格率 部 门 C8肾内科 负 责 人 徐雪芳 起止时间 2016.04-- 2016.12 无锡市第二人民医院 肾科C8病区 2016年4月制 无锡市第二人民医院内分泌科持续质量改进记录表 项目名称 提高留置针规范使用合格率 改进小组 组长：徐雪芳 组员：卢钱娣 吴静月 孙锦珠 陈莹青 预期目标 提高留置针规范使用合格率 监测结果 现况值 目标值设定 2016年04月份至06留置针规范使用率合格率60% 提高留置针规范使用合格率90% 问题叙述 本科室在2016年04月份至06月份调研留置针规范使用的情况中，发现存在较多的问题，为了规范留置针的使用，故设定此持续质量改进项目 现状把握 原因分析 护士留置针使用不规范 护士 留置针使用不规范 管理因素 制度执行因素 病人留置针侧肢体用力不当 年轻护士培训不够响 护士长监管不到位，护士执行力不够 未及时将监督情况反馈整改 护士工作繁忙 未纳入质量考核指标 患者 疏忽、忘记 未掌握留置针规范使用方法 思想上未引起重视 责任心不强方法 传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率 传递物品准确率低 传递物品准确率低 物品传递准确率 质量改进计划表 时间 步骤 5月-7月 8月 9月 10月 11月 12月 找出问题 √ 分析原因 √ 确定主因 √ 制定措施 √ 执行计划 √ √ √ √ 检查效果 √ 纳入标准 √ 遗留问题 √ 计划（Plan） 1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。 2、制订改进目标：提高留置针规范使用合格率90% 3、时间： 2016年4-12月份 P 实施(Do) 1、对科内护士进行规范使用留置针的培训，做到人人知晓、人人掌握。 2、责任护士确保自己使用留置针时按照规范操作执行。 3、护士长或责任组长负责每天检查留置针使用情况，督促整改并做好记录。 4、对新病人带留置针入科者，及时评估，及时处理 5、针对不同病人、不同部位留置针的病人给予指导，让病人知晓活动和用力的方法， 6、对于不合格的留置针及时处理。 D A 总结、再优化（Action） 每月对数据进行统计，对存在的问题及时分析、及时指导、及时反馈。 持续质量改进小组成员对特殊检查持续关注、不断改进工作方法，持续质量改进。 C 检查（Check） 实施整改措施后，护士长以及持续质量改进小组成员定期、不定期的检查留置针规范使用情况。 在实施过程中如果出现新的问题，作为下一次的质量持续改进。 一旦持续6个月满合格率示有效。 现状把握阶段（2016.04.01-2016.06.30）：我们对留置针规范使用合格率进行了统计分析 4月-06月留置针（人） 合格（人） 合格率 725 415 57.24% （2）原因分析 1、护士没有按照留置针规范使用的方法执行。 2、年轻护士或者是长期休假后回病房工作的护士培训不够。 3、护士重视度不够。 4、护士对于留置针规范使用的标准没有掌握。 5、护士对病人留置针后健康指导不够。 5、护士长及护理组长督查力度不够。 6、有些病人容易出汗，贴膜容易卷边。 7、其他科室转入的病人评估不到位。 8、有些病人留置针侧肢体活动不规范 （3）留置针使用中存在问题 1、留置针使用的指证没有掌握。 2、留置针在操作的过程中未按照规范执行。 3、贴膜有卷边；贴膜内有渗液或渗血。 4、针尖处有渗血。 5、肝素帽内有血迹。 6、没有高举平台法进行固定。 7、高举平台进行固定时沿血管的走形进行固定。 8、在输液过程中，头皮针固定时不规范。 （4）整改措施 1、对科内护士进行留置针操作及存在问题的培训，做到人人知晓、人人掌握。 2、责任护士认真按照标准落实规范留置针的操作。 3、每天静脉穿刺完成后，由护理组长或护士长对全科的留置针进行评估，发现问题及时指出问题，及时整改到位，并做好记录。 4、护士加强对病人健康教育和活动指导。 5、加强病人及家属对留置针的观察和自我管理。 基线调查 4月 5月 6月 合计 总人数 合格人数 总人数 合格人数 预约数 合格人数 总人数 合格人数 留置针使用 243 137 240 134 242 144 725 415 合格率 56.37% 55.83% 59.50% 57.24%