气瓶充装许可申请书范本.doc

附件一 气瓶充装资格许可申请书 申请单位： XXXXXXXXXXXX单位 申请日期： XXX年XX月XX日 申请性质： 新申请或者换证 省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 　 所 在 国 中国 所 在 省 　 所在市(地) 　 所在区(县) 　 单位地址 　 组织机构代码 　 法定代表人 　 所在地区代码 　 　 电 话 　 传 真 　 电子邮箱 　 　 　 经济类型 　 批准成立机关 　 成立日期 　 开始工作日期 　 技术负责人 　 单位总人数 XX人 持证充装人员数 XX人　 XXXX 设施安装单位名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 质量管理体系论证 中国质量论证中心 　2010-06-03 　2013-06-02 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请充装气体 充装气体品种 充装气体名称 气体储存能力（立方米） 拥有气瓶或罐车数 设备名称 自有数 托管数 　永久气体 　氧气 15　 低温液体贮槽 2　 无　 　永久气体 　氧气 1200　 　无缝钢瓶 1500　 无　 　永久气体 　氩气 15　 低温液体贮槽 1　 无　 　永久气体 　氩气 600　 　无缝钢瓶 300　 无　 　永久气体 　氮气 12　 低温液体贮槽 1　 无　 　永久气体 　氮气 180　 　无缝钢瓶 100　 无　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人声明与签署 在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装资格许可，保证充装安全，接受许可后的监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 厂长 日期： 　 申请代理人： 　 日期： 　 单位主管部门意见 　 　 单位(公章) 　 日期： 　 受理机关意见 　 负责人： 日期： 　 （专用章） 　 受理编号： 　 充装单位基本人员情况 作业项目 姓名 身份证号码 职称 岗位 持证作业类别（方法） 持证作业级别 气瓶充装安全管理 XXX 　 　 　 　 XXX XXXXXXXXXXX 　 　 　 XXX XXXXXXXXXXX 　 　 　 XXX XXXXXXXXXXX 　 　 　 XXX XXXXXXXXXXX 　 　 　 XXX XXXXXXXXXXX 　 　 　 XXX XXXXXXXXXXX 　 　 　 XXX XXXXXXXXXXX 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 序号 设备仪器名称 型号 规格 数量 制造单位名称 完好情况 1 低温贮槽（液氧） CFL-15/0.785 　 1　 　 2 低温贮槽（液氧） CFL-15/0.785 　 1　 　 3 低温贮槽（液氩） CFL-15/0.785 　 1　 　 4 低温贮槽（液氮） VCT-12000B/8 　 1　 　 5 氧气汇流排 　 　 1　 　 　 6 氩气汇流排 　 　 1　 　 　 7 氮气汇流排 　 　 1　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 12 高纯氩分析仪 2091Ar型 　 　 　 　 13 　 　 　 　 　 14 电磁调速电机 TCT200-4B 　 　 　 15 　 　 　 　 　 　 16 　 　 　 　 　 　 17 　 　 　 　 　 　 18 　 　 　 　 　 　 19 　 　 　 　 　 　 TSG R6004-2006 气瓶充装人员考核大纲TSG R5001-2005 气瓶使用登记管理规则 注 注：本申请书一式四份，省、市（州、地）级质量技术监督行政部门各一份，申请单位及鉴定评审机构各一份。除法人签字为手写外，其余全部要求电脑填写打印，并同时