《气体充装资格许可申请书》填写说明.doc
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《气体充装资格许可申请书》
填写说明
1.封面
1.1申请单位:
1.2申请日期：1个月，以便保持最新的信息。
1.3申请类别：
2 第一页
2.1申请单位基本情况
2.1.1单位名称：
2.1.2所在国：
2.1.3 所在省：
2.1.4 所在市(地)：
2.1.5 所在区(县)：(县)名称。
2.1.6 机构地址：(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。
2.1.7 组织机构代码：
2.1.8 法定代表人：
2.1.9 邮政编码：
2.1.10 电话：
2.1.11 传真：
2.1.12 电子邮箱：
2.1.13互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。
2.1.14 经济类型：
2.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。
2.1.16 批准成立机关：
2.1.17 成立日期：
2.1.18 开始工作日期：
2.1.19技术负责人：
2.1.20 单位总人数：
2.1.21 持证充装人员数：
2.1.22 固定资产：
2.1.23设施安装单位名称：
2.1.24安装监检单位名称：
2.1.25申请代理单位名称：
2.2取得相关认证
2.2.1认证项目
2.2.1.1 工商部门颁发的营业执照或核准通知书；
2.2.1.2 土地部门颁发的土地使用证；
2.2.1.3 公安消防部门颁发的消防许可证或验收合格证明；
2.2.1.4 安全生产监督管理部门颁发的危化品安全生产许可证、经营许可证；溶解乙炔气充装站应有安全生产监督管理部门批准建站的文件；
2.2.1.5 质量技术监督部门颁发的组织机构代码证、压力容器使用证、监检或检验报告；
2.2.2认证机构：
2.2.3认证日期：
2.2.4认证有效期：
3 第二页
3.1申请充装气体
3.1.1充装气体品种：
3.1.2充装气体名称：
3.1.3气体储存能力：
3.1.4拥有气瓶或罐车数：
3.2申请人声明与签署
3.2.1申请机构法定代表人：申请单位的法人代表，同2.1.8一致的法定代表人签字。
3.2.2
3.2.3申请代理人：
4 第三页
4.1单位主管部门意见
目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。
4.1.1主管部门负责人：主管部门法定代表人或者主管负责人签字,无主管部门可不签字。
4.1.2单位（公章）：
4.2受理机关意见
表明负责实施核准审查工作的机关是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“同意受理下列充装项目（指部分受理），并注明具体的项目内容。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因。
4.2.1负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的核准程序的有关要求决定。一般为安全监察机构的负责人或者主管负责人。
4.2.2受理编号
5 第四页
5.1充装单位基本人员情况
5.1.1作业项目：2.1.19一致）、充装。
5.1.2姓名：
5.1.3身份证号码：
5.1.4职称：
5.1.5职务：
5.1.6持证作业类别（方法）：
5.1.7持证作业级别：
6 第五页
6.1充装设备仪器情况
6.1.1液化石油气充装站主要包括：
6.1.2永久气体充装站主要包括：
6.1.3溶解乙炔气充装站主要包括：
6.1.4液化气体充装站主要包括：
6.1.5 设备仪器名称
6.1.6 型号：
6.1.7 规格：
6.1.8 数量：
6.1.9 产地：
6.1.10 完好情况：
7 第六页
7.1 备注：
8 第七页
8.1 充装业绩：
9 其他有关事项
9.1 申请书份数：
9.2 申请书印制方式：A4篇幅的80克复印机纸打印，不再进行统一印制。
9.3 填写申报方式：
9.4 填报中问题的处理：9.5附有关证明复印件
9.6气瓶充装安全承诺书（氢、氧气）
氢气、氧气充装站填写《气瓶充装安全承诺书》。
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