输尿管软镜在泌尿外科的应用-杨嗣星-精简版-Mod1课件.ppt

手术器械举例 Storz Flex-X2 科医人钬激光机 200um光纤 COOK 输尿管软镜输送鞘 COOK 镍钛合金取石网篮 输尿管软镜使用前后的测压 输尿管软镜的逆行径路进镜方法 碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯” 输尿管软镜置镜困难原因 输尿管开口辨认困难 输尿管口及壁内段输尿管狭窄 输尿管狭窄和扭曲 视野不清： 输尿管粘膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、窥镜质量差及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难 插入操作器械注意事项 器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小 在软镜末端处于直的状态下通过 不使用暴力 所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出通道后才能开始工作 Ureteral Access Sheath (UAS )种类 BOSTON COOK BARD 大小：F9/12 F12/14 F14/16（双通道） 长度：35CM 45CM 帮助进镜，缩短操作时间，减少损伤及并发症； 有效引流灌注液体，降低肾盂内压； Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol. 2001 Mar;165(3):789-93. 留置UAS优缺点 优点 输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统 良好的引流，降低肾盂内压 改善手术视野 有利于输尿管软镜的反复操作 延长软镜使用寿命 提高即时的结石清除率 缺点 增加医疗费用 可能造成输尿管损伤 是否需要留置DJ 2周4周被动扩张 优点 提高UAS置放成功率， 减少输尿管损伤， 方便操作 缺点 增加医疗费用 增加患者痛苦 软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染 性并发症发生 工作通道F3.6 60CM高度盐水袋灌注 流量40ML/min 2.4F器械----量10ML/min 3F器械----流量4ML/min 无X线监视下的定位方法 R L X线监视下的定位方法 激光碎石的方法 输尿管软镜的耐用性 Traxer O. et al, Urology, 2006;68:276-9 降至50%左右 270°→208° 270° → 133° Karl Storz 软镜 灌注流速 腹侧最大偏转角度 背侧最大偏转角度 使用50次以后 软镜的使用寿命 Monga M, Best S. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol. 2006 Jul;176(1):137-41. 延长输尿管软镜寿命的方法 合理的消毒方式 输尿管镜鞘的使用 输尿管软镜并发症 预防 病例选择 术前了解输尿管走行 预置导丝 荧光屏监视 发现穿孔/撕脱—停止手术 并发症 穿孔、假道、 撕裂、狭窄、 感染、大出血 发生率：5% 输尿管软镜并发症的治疗 穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘/手术 撕脱：手术(输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/肠管代输尿管/自体肾移植/肾切除) 输尿管狭窄：气囊扩张/输尿管内切开/经皮肾镜/输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/肠管代输尿管/自体肾移植/肾切除 输尿管软镜在泌尿外科的应用 输尿管软镜技术的适应证 上尿路疾病的诊断 来源于上尿路血尿的定位诊断 尿脱落细胞学检查阳性的定位检查 造影检查中的充盈缺损 上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访 上尿路狭窄或梗阻 不明原因的肾绞痛 小儿输尿管检查 输尿管软镜技术的适应证 上尿路疾病的治疗 上尿路结石：输尿管上段结石和肾盂肾盏结石（指南1.5cm，目前观念正逐步扩展至2.5cm ） 上尿路新生物的治疗：体积小的、表浅的上尿路低分级、低分期的移行细胞癌 上尿路狭窄的治疗：直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部 输尿管软镜技术的禁忌证 泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症 尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入 有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，并易造成输尿管穿孔等并发症 多为相对禁忌证 应用之一：上尿路疾病诊断 输尿管软镜行输尿管肾盂镜检 注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果 检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察 怀疑上尿路TCC时应避免灌注液压力过大而使集合系统过分膨胀 软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或培养 软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时须将活检部位包于篮内 输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物