医疗纠纷人民调解协议书-样本.doc

襄阳市医疗纠纷人民调解委员会 医疗纠纷人民调解协议书 襄医调卷字（）号 患方当事人基本情况： 姓　名 性别 年龄 民族 工作单位、职务或现住址 患方当事人 法定代理人 法定代理人 医方当事人基本情况: 医方当事人名称 襄阳市中心医院 地址 襄阳市荆州街39号 姓　名 性别 年龄 民族 工作单位、职务 法定代表人 委托代理人 （特别代理） 委托代理人 （特别代理） 医疗纠纷事由： 经医调委归纳双方争议的焦点为： 经医调委调解，双方当事人自愿达成如下协议： 1、患方认可医方对患者处理符合医疗原则，患方不要求行尸检或医疗鉴定及相关司法鉴定； 2、医方同意补偿患方人民币 元整； 3、双方表示就此不再追究对方的法律责任和经济赔偿责任，本次纠纷终结； 4、双方无其他争议。 上述协议为双方当事人真实意思表示，签字后生效。 本协议一式伍份，患方当事人执壹份，医方当事人执贰份，医疗纠纷人民调解委员会留存贰份。 患方当事人： 医方当事人： 调解主持人： 调解人： （公章） 2013年 月 日 1 第 1 页 共 2 页