激素补充治疗知情同意书.doc

尊敬的? ? ? ? ? ? 女士：? ? 女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。??一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1)? ? 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2)? ? 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3)? ? 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1)? ? 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2)? ? 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3)? ? 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗： 脑膜瘤（禁用孕激素）? 子宫肌瘤、 子宫内膜异位症未控制的 糖尿病和严重高血压? ? 有血栓病史 胆囊疾病? ? ? ? ? ? ? 癫痫 、哮喘 、偏头痛? 高催乳素血症? ? ? ? ? 乳腺良性疾病? 乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗： 已知或怀疑妊娠；? ? ? 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）； 严重肝功能障碍； 系统性红斑狼疮、耳硬化症、 血卟啉症。五、激素补充治疗前的相关检查：1)? ? 体检：一般检查，包括体重、身高、血压??2)? ? 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3)? ? 实验室检查（性激素测定）：仅建议?4)? ? 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能?5)? ? 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1)? ? 体检：一般检查，包括体重、身高、血压??2)? ? 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3)? ? 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能?七、推荐健康的生活方式 ：1)? ? 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。?2)? ? 最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处 。推荐两种运动方式：跳绳、长跑。3)? ? 生活方式的改变，包括社交与活跃的体力与脑力活动4)? ? 药物治疗只能减慢和终止骨量丢失，因此对于骨质疏松，预防比治疗更重要。5)? ? 饮食宜清淡、少盐、低糖，多食蔬菜、水果、豆制品，应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。6)? ? 养成良好的生活习惯，不吸烟、少喝酒、不喝咖啡，浓茶、多晒太阳。八、激素补充治疗的药物主要是雌激素，辅以孕激素、雄激素，根据年龄、卵巢衰退情况（绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期）、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案，因此，请在医生指导下进行个体化用药！以上内容我已阅读，明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险，要定期体检监测药物可能带来的不良反应，同意接受激素补充治疗！? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 同意人? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 时? 间? ? ? ? ? ? ? ? ? ??详细住址：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??联系电话：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??邮箱地址：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??咨询电话：