难治性哮喘的临床评估与个体化治疗.ppt

难治性（重症）哮喘中导致激素不敏感的原因 P38 MAPK Corticosteroid Insensitivity CSI 微生物感染因素 Viruses, LPS, superantigens 变应原 吸烟 肥胖 维生素D3 IL - 10 GR nuclear translocation HDAC MKP - 1 GR ligand binding affinity IL-2+IL-4 IL-13 早发；特异性；正常肺功能；使用≤2种控制型药物；最小限度的 卫生保健服务利用；痰中含有最少量嗜酸性粒细胞 类别1 轻度过敏性哮喘 严重哮喘 ??聚类分析?? (SARP-US) 最常见的类别；早发；特异性；FEV1接近限值但向正常好转；使 用≤2种控制型药物；最小限度的卫生保健服务利用；不经常需要 口服类固醇，痰中含有最少量嗜酸性粒细胞 类别2 轻中度过敏性哮喘 老年人；非常晚发；高BMI（肥胖）；低特异性；略微降低的FEV1 时有逆转； 尽管需要使用≧3种控制型药物，包括吸入高剂量的皮质类固醇激 素，但仍需要口服皮质类固醇激素；痰中含有嗜酸性粒细胞 类别3 更严重的老年迟发型哮喘 早发；特异性；严重下降的FEV1，但是非常容易反复到接近正常； 发作频率高；经常使用舒喘宁；“多变”，需要经常使用口服 类固醇；高卫生保健服务利用；痰中含有嗜酸性粒细胞 类别4 严重多变过敏性哮喘 老年人；长期；低特异性；严重下降的FEV1并且极少反复（类似 慢性阻塞性肺疾病）；高频率出现症状，高频率使用舒喘宁和口 服类固醇，高卫生保健服务利用；并发症；痰中含有嗜酸性 粒细胞和中性粒细胞 类别5 顽固性气流受限 Jarjour et al. AJRCCM 2012 支气管镜评估难治性哮喘 正常 SGI = 2 中度 SGI = 16 轻度 SGI = 6 重度 SGI = 22 脆性 0 = 无脆性 1 =轻度 3 = 重度 2 = 中度 难治性（重症）哮喘的决定因素 (ERS/ATS GUIDELINES ON SEVERE ASTHMA 2014) 难治性（重症）哮喘的危险因素 早发哮喘的特点：过敏体质、哮喘家族史和近年发现一些相关的基因。 晚发哮喘：女性、肺功能下降（尽管病史短）；部分存在持续的嗜酸细胞炎症、鼻息肉与鼻窦炎和通常对阿司匹林过敏 与呼吸道感染，但少有特异性基因 晚发哮喘部分患者有早年的呼吸道症状，但不清楚是否与重症哮喘的发病有关 职业性暴露与晚发哮喘有关，常为重症哮喘 肥胖与重症哮喘有关； 吸烟与环境污染因素与重症哮喘有关 成人的反复发作重症哮喘与共患病（鼻窦炎、胃食道反流、呼吸道感染和OSA）有关 成人重症哮喘与真菌过敏有关 (ERS/ATS GUIDELINES ON SEVERE ASTHMA 2014) (ERS/ATS GUIDELINES ON SEVERE ASTHMA 2014) 难治性哮喘 术语与定义 常见原因与鉴别 临床评估与治疗方案的选择 表型与基于表型的治疗方案 重症哮喘的处理流程 第一步: 论证哮喘的诊断 第二步：判别出“治疗困难的哮喘”（difficult-to-treat asthma）与相关的原因 第三步: 判别哮喘控制程度与表型的评估（是否存在可逆的成分） 第四步：建立针对性的治疗方案—随访治疗后的变化 “难治性哮喘”的原因与对策 论证哮喘的诊断 论证是否存在可逆性（毛细支气管炎、气道重塑等） 检查用药的依从性 检查用药的正确性 是否吸烟 检查是否有伴发病（鼻窦炎、GERD、肥胖/OSAS、气道感染等） 精神/心理因素 不同表型的难治性哮喘 (GINA 2013, P22，P24， P71) 经过进一步检查，哮喘诊断的排除比率是多少? 肥胖人群: 77/242 = 31.8% (95% CI: 26.3-37.9%). 非肥胖人群: 73/254= 28.7% (95% CI: 23.5-34.6%). 喘息样发作疾病鉴别诊断 李乃健, 张清玲.中国呼吸与危重监护杂志 2015 （CSS） 难治性哮喘的鉴别诊断 成人 COPD 声门不协调综合症 运动诱发喉阻塞综合症 结核病 支气管