胆总管切开取石.doc
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七病区护理查房
日期 主查人:李平 主题:胆总管切开取石术 2014.9.30 参加人数:本科全体护士及护士长 姜青、赵米米、战丽萍、于洪洁、孙爱萍、李平、谢福清、张婷婷、秦彦敏、王安妮、吴琦、张军英、林文静 内容:
李平:今天我们以二床于宜春为例共同学习胆总管切开取石术的相关知识。
由姜青报告一下病例。
姜青:患者女84岁,于8月15日因反复发热两周来院。查体:腹部平坦,右肋弓下见长约15cm陈旧切口瘢痕,无肠型及胃肠蠕动波,无血管曲张,腹软,右上腹部压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及,莫非氏征阴性,肝区叩痛,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音3次/分。给予行相关辅查B超示1.肝内胆管多发结石并扩张,大者约19*13mm;2.胆总管内强回声团块,考虑结石,大小约47*16mm;3.胆总管扩张;4.肝左叶局限性液性暗区,考虑脓肿可能。为求进一步治疗,门诊以“胆总管结石”收入院。入院后完善辅助检查暂予抗炎、补液等对症治疗。8月16日行院内会诊以讨论患者能否耐受手术;继续抗炎、保护胃粘膜、补液治疗。8月25日在全身麻醉下行肝总管切开取石术+肝组织活检术,术后予以抗炎、化痰、保护胃粘膜、保肝、补液等治疗。术后患者仍间断发热,家属要求转上级医院治疗。患者出院后于“威海市立医院”继续住院治疗约18天,住院期间仍发热,最高时39.0c。9月22日患者无明显诱因出现便血,为鲜血便,大便次数增多,无里急后重,无大便干结,未予特殊处理,来我院就诊,门诊检查后以“胆总管结石术后,肝癌”收入院,现继续治疗中。
于洪洁:胆总管结石的定义及分类 胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多继发性胆总管结石原发于胆囊,在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大,较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害,这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分,它可以原发于胆总管,也可以与肝内胆管结石同时发生,有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症,若与肝胆管结石合并存在,病理损害更加严重。胆总管结石的临床表现复杂多样,主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎,在结石有效清除以前,症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素,病情的轻重,进展的急缓和梗阻的程度(是否完全)和持续的久暂,胆道感染的严重程度,肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛,寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状;若胆管下端梗阻完全,胆囊管通畅,胆囊壁尚未纤维化萎缩,表现右上腹有肿大压痛的囊性包块;肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛;患者表现弛张性高热,肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状,总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻,感染进一步加剧,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重的并发症甚至危及生命。
原发性胆总管结石与继发性胆总管结石的不同点:1.原发性胆总管结石
是以胆色素为主要成分的混合性结石,棕色、易碎,不定形颗粒物堆聚在胆管内形成;发病年龄轻,一部分患者曾“吐虫”或胆道蛔虫病史。
2.继发性胆总管结石
来源于胆囊内结石的下降,是胆囊结石病的并发症,而且胆囊本身已存在种种病损和(或)其他并发症,因而功能不完全或完全丧失功能。
3.其他
每次胆囊结石嵌顿,胆囊管阻塞和胆囊炎发作时,这种功能发生紊乱,同时还反射性引起胆管下端括约肌的痉挛、水肿致局部缺血和局部炎症发作,致肌纤维透明性变,若在排石过程中的有局部组织损伤,都渐次引起不断在修复过程中的括约肌纤维化缩窄,因而加重了继发性胆管结石急性阻塞胆管炎发作的程度。在急性发作期后的间期常致上腹不适,而在胆囊切除后,即使胆管内未留结石,亦可出现右上腹绞痛,低热和轻度短暂的黄疸,常经对症处理后缓解而忽视了这一常见病变,被冠之以“胆道术后综合征”从而模糊了病变的存在,延误了及时的诊治。原发性胆管结石,结石梗阻后反复发作的炎症损害和胆道高压,高位胆管常多有狭窄形成,而胆管下端的炎性损害在部分患者则常表现括约肌弛缓,类似于闭锁不全,肠液反流,使胆道感染发作更加频繁,也难以有效控制,这在临床上也是施行胆总管横断,另行胆-肠通路重建的原因和理由。
胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术,难以明确结石位置、数量和胆道系统的
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