病人对医院服务满意度调查表.pdf

麻阳中医医院医疗服务满意度调查表

尊敬的患者朋友：

为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间

填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价

。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，

对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。

敬祝您早日康复！感谢您的支持！

一般情况填写

请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。

第一部分个人一般情况

就诊科室：住院时间：年月日

填表时间：年月日联系电话：

1.住址：乡/镇村组

2.性别：□男□女

3.年龄：□＜18岁□18～25岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁

□大于61岁

4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它

5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工

□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人

□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者

□其他

6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中

□初中

□小学及以下□其他

7.居住地:□城镇□乡村

8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗

□商业保险

□自费□其它(请写出)

第二部分就医背景

9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是

如果不是，大约是第几次？________次

10.您选择该院就医的最主要原因(最多三项)：

□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利

□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美

□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人

□其它

门诊医疗服务满意度调查

所有题目均单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内

容

一、医院环境设施

1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意

2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）

6.不了解

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意

3.您对医院的指示牌和门牌

6.不了解

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意

4.您对医院食堂饭菜的质量

6.不了解

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意

6.不了解

二、工作人员的服务态度

5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度

1．很不满意2.