LC并发症预防与处置.ppt

LC并发症预防及处理;腹腔镜胆囊切除术在很短的时间内得以迅猛发展，为其他微创外科铺平了道路，业已成为胆囊切除的标准术式。LC术后一天病人即能恢复饮食和活动，一周内恢复术前正常的社会活动和日常工作。但LC并不总是平安无事的，术后即使轻微的症状也不容忽视。应予以严密观察，做出早期诊断并及时处理。 LC术后的特殊并发症通常是胆囊邻近解剖结构的意外损伤所致。尽管术后并发症可能相同，但临床表现各异。主要与原发病病情、病理严重程度及演变过程有关。根据术后至并发症发生的时间没长短和临床表现，对LC术后并发症分类如下： ·即刻并发症：发生于术后1天内； ·术后早期并发症：发生于术后2～15天内； ·术后晚期并发症：术后15天以后出现，甚至更长，如几个月、几年后发病。 ;一、胆囊邻近结构损伤;二、血管损伤;术中疏忽也可造成变异的胆囊动脉损伤。胆囊动脉可由胰十二指肠后上动脉发出。有时胆囊动脉很短，紧贴右肝脏面直接发自肝右动脉。在处理胆囊动脉的过程中，肝右动脉被认为是胆囊动脉而误扎或损伤的临床报道并不罕见。 其他类型的胆囊动脉解剖变异罕见，但确实存在。曾报道直接发自肝实质、供应胆囊底的胆囊动脉，其口径大小与正常位置的胆囊动脉相同。;肝动脉误扎后，后果严重，甚至出现严重的并发症。常有关于肝门误扎肝动脉导致肝组织坏死的报道。 门静脉损伤十分罕见，但也有电凝损伤的报道。门静脉损伤出血应予以高度重视，因为对于那些合并有门静脉高压症的病人来说非常危险。因此，合并门静脉高压症患者一度被视为腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌症。对那些疑有门静脉高压症的患者，建议做详细的术前检查，包括多普勒超声和核磁共振扫描。一经发现门-腔静脉交通支异常合并门静脉血栓，中转开腹手术的几率可超过50%，但仍可先行腹腔镜探查。有时悬挂于肝实质外、炎症较轻的所谓“系膜型胆囊”，尽管血管丰富，但术中止血却十分的简单。 ;三、胆道损伤;应用电凝过程中的胆总管损伤，很少在胆总管上有清楚可见的切口，为电烧伤。 分离Calot三角过程中，将胆管误认为血管，并应用双极电凝处理，或即使如通常情况下一样应用单极电流，使用的电流太强也可通过组织扩散，从而导致胆总管的烧伤。 通常胆总管电烧伤并非术中立刻可被发现，而是在术后烧伤结痂脱落时方出现临床症状。胆总管电烧伤可导致胆漏或远离胆管损伤部位的更为严重的胆总管狭窄。 必须明确的是，腹腔镜下的术野是放大的，而实际手术操作空间不到3cm2。所以靠近胆总管使用单极电流相当危险。;不能将的胆总管并发症完全归因于Calot三角胆道或动脉的解剖异常。通常，Calot三角区域炎症纤维化较急性感染的炎症组织更难解剖分离。 纤维粘连组织非常坚硬，不容易机械分离，还常导致毛细血管的广泛破裂和渗血。胆囊管、胆总管、胆囊动脉和肝动脉解剖不清时，应用单极电凝止血会使分离更加困难。所以对Calot三角进行解剖时，少应用单极电凝。 ;胆总管损伤后的病理生理过程已非常明确。漏入腹腔内的胆汁会导致化学性腹膜炎，触发严重的炎症坏死反应，加重胆总管离断或损伤部位的损伤。这种损伤可沿胆道粘膜向周围扩散几个毫米。几小时后腹膜高度水肿，4～5天内出现组织转变为血管密集的炎症组织，术后25天出现瘢痕纤维化。肝门及其邻近器官的解剖位置可发生改变。腹膜纤维组织鞘样改变。 以往的经验提示，水肿期仍可做适当的分离，但在急性炎症期进行分离可导致大出血，手术将非常困难。2个月有可能进行局部分离，但仍很困难。最成功的胆道修复是恢复胆道或胆肠粘膜的连续性。手术时机的选择可分为早期手术和晚期手术。早期手术极为危险。化学性腹膜炎合并胆道严症时情况更糟，可导致腹内局部脓液积聚或脓液全腹播散和胆源性腹膜炎，死于败血症的危险极大。 ;损伤的胆道侧壁可因创伤后炎症反应而瘢痕化，损伤口最终也可完全闭合，但会引起胆道狭窄，并出现胆道完全堵塞或不完全堵塞的相关临床症状。 胆总管堵塞后肝脏功能受损，表现为黄疸和胆汁淤积。LC术后胆道并发症临床表现尤为明显，且相当危重，可因继发性感染而危及病人生命或因肝内胆管硬化最终演变为胆汁性肝硬化。;LC术后的胆道并发症较开腹手术多见。主要为自胆囊管和胆总管汇合部到肝右管入肝区域的胆管损伤。最为严重的是从肝门到十二指肠区域胆管的完全断离。这种损伤常伴有肠管损伤，此类灾难的并发症虽属罕见，但确实存在。 因此，强调腹腔镜外科医生的操作训练非常必要，LC术后病人感到任何不适，腹部平片显示腹内有4个以上钛夹，就应考虑是否有并发症发生。如超过4个钛夹，就意味着LC术中可能曾遇有困难，此时考虑做出探查的决定。;（二）胆囊损伤;四、邻近器官的损伤;五、腹部损伤;六、临床特征、诊断和治疗;七、术中发生的并发症;术中防范措施;上夹或结扎残留胆囊管部位不宜太靠近胆囊管与胆总管汇合处，否则易导致胆道瘘合并狭窄或胆总管不全狭窄。 操