2013VAP诊断预防和预防与治疗.ppt

呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013） 山东省立医院ICU 姚庆春 定义 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP） 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎； 撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP 流行病学 国外 国内 VAP发病率 6-52%或 1.6-52.7/1000机械通气日 4.7-55.8%或8.4-49.3/1000机械通气日 病死率 14-50%（MDR/XDR70%） 19.4-51.6% 机械通气时间延长5.4-14.5d，ICU留治时间延长6.1-17.6d，住院时间延长11-12.5d （在美国，住院费用增加超过4000美元/每次住院） 早发VAP(≤4d) 晚发VAP（≥5d） 病原菌组成 大部分抗菌药物敏感 （金葡、肺克） MDR/XDR（PA、AB、MRSA） 在我国，VAP致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌 诊断 一、临床诊断 二、微生物学诊断 三、感染的生物标志物 四、感染和定植的鉴别分析 五、血培养和胸腔积液的培养 六、临床肺部感染评分 诊断 一、临床诊断 注：需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病 诊断 二、微生物学诊断 1.标本的留取 2.分泌物涂片：有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C） 非侵入性 侵入性 分类 经气管导管内吸引（ETA） 经气管镜保护性毛刷（PSB） 经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL） 阳性阈值 ≥10^5 CFU/mL ≥10^3 CFU/mL ≥10^4 CFU/mL 敏感性 38-100% 50（38-62）% 65（54-74）% 特异性 14-100% 90（79-97）% 82（71-91）% 推荐： 开始药物选择 诊断VAP准确性更高 诊断 三、感染的生物标志物 C-反应蛋白 前降钙素原 人可溶性髓系细胞触发受体 1,3-B-D葡聚糖 半乳甘露聚糖 预防 一、与器械相关的预防措施 二、与操作相关的预防措施 三、药物预防 四、集束化方案 一、与器械相关的预防措施 1.呼吸机清洁与消毒 呼吸机的整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面 2.呼吸回路的更换 推荐：无需定期更换呼吸回路（1A），破损或污染时应及时更换 3.湿化器类型对VAP发生的影响 推荐：可采用热湿交换器（HMEs）或含加热导丝的加热湿化器（HHs）作为湿化装置（2B），二者均不影响VAP的发生 4.热湿交换器的更换 推荐：每5-7d更换一次，当其污染或气道阻力增加时应及时更换（1B） 5.细菌过滤器 建议：不常规使用细菌过滤器（2C），TB应与呼气管路端放置细菌过滤器 6.吸痰装置及更换频率 建议：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（1B） 7.纤维支气管镜 VAP发生的独立危险因素 严格管理内镜消毒、灭菌和维护 二、与操作相关的预防措施 1.气管插管路径与鼻窦炎防治 推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎并及时治疗（2B） 建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不能降低VAP发病率（2C） 2.声门下分泌物引流 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B） 持续吸引与间断吸引均可明显降低VAP发病率 3.气管切开的时长 建议：早期气管切开不影响VAP的发病率（2B） 4.动力床治疗 建议：应用动力床治疗可降低VAP的发病率（2B） 5.抬高床头使患者保持半卧位（30-45°） 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率（1C） 6.俯卧位通气 于仰卧位相比，不能降低VAP发病率及死亡率 7.肠内营养 建议：经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率（2B） 8.气管内导管套囊的压力 建议：定期监测气管内导管的气囊压力（2C） 持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP发病率（2B） 9.控制外源性感染 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发生率（1C） 10.口腔卫生 推荐：使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C） 11.呼吸机相关性气管支气管炎VAT 建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C） 12.早期康复治疗 尚未见报道其与VAP发病率的关系 三、药物预防 1.雾化吸入抗菌药物 建议：不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（2C） 2.静脉使用抗菌药物 机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP 3.益生菌 建议：不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B） 4. 选择性消化道去污（SDD） 选择性口咽去污（SOD） 定义 清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的 是SDD的一部分，主要清楚口