新一轮医院等级评审的要点和方法ppt课件.ppt

检查方法 临床对抗菌药物分级管理规定的执行率应达100%，其中特殊使用级抗菌药物应符合严重感染、专家会诊、副高签名三个条件。对于越级使用情况在24小时内完善所有记录。 微生物标本送检率：查一年内任一个月住院患者使用过抗菌药物的病历号及送检数计算：感染病例≥80%，限制使用级≥80%，特殊使用级=100%。 查临床科室定期对细菌耐药情况分析与对策报告等资料。 用追踪方法学评价科室对医院抗菌药物使用的相关文件或规定的执行情况。 抽查使用特殊使用级抗菌药物的病历和临购品种抗菌药物至少五份，评价其合理性。 查《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》执行落实情况。查预防用药指征、品种选择、给药时机、术中追加、持续时间符合规定。 其他条款 医院感染管理组织 腹腔热灌注化疗在腹膜假性黏液腺瘤治疗中应用肝功能异常时肠外营养中氨基酸的应用钢球磨煤机顶轴润滑油站系统讲解剖析高密隆运服务顾问和客服思想意识和基础汽车知识话术讲解流程培训高新技术企业与研发费加计扣除政策讲解苏州工业园区地方税务局 医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求 广东省人民医院 医院感染控制医学部 侯铁英 内容提要 1 新一轮等级评审的特点 2 院感相关工作的规范与要求 3 现实与理想差距在哪里？ 4 今后我们应该怎么做？ 1 新一轮等级评审的特点 2 院感相关工作的规范与要求 3 现实与理想差距在哪里？ 4 今后我们应该怎么做？ 细则适用范围 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类 医院可参照使用。 本细则共设置 7章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审； 第七章共 6节 36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 细则项目分类 基本条款 核心条款 可选项目 适用于所有三级综合医院 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，带有★标志。 指可能由于区域卫生规划与医院功能任务 的限制，或是由政府特别控制，需要审批， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。 评审表述方式 卫生部医管司 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目 判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 持续质量改进管理工具的使用 P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 评审结论 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 评审办法 周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总分的30% 。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量 管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理与 持续改进 二十七、病历（案）管理与 持续改进 质量纵向评价 质量块状评价 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续 改进 十、感染性疾病管理与持续 改进 十一 － 十九、 二十、医院感染管理与持续 改进 二十一 － 二十五 医院感染防控在等级评审中的地位 等级评审总共636款，48条核心条款，由院感科牵头的总计41款，其中8条核心条款； 医院感控工作涉及各个部门 分布评审标准细则各个章节 是现场追踪检查的重点内容 体现医院安全质量整体水平 1 新一轮等级评审的特点 2 院感相关工作的规范与要求 3 理想与现实差距在哪里？ 4 今后我们应该怎么做？ 新的评审标准中医院感染 核心条款的解读 重点环节、人群医院感染目标性监测 监测内容 病