理赔调查基础知识.ppt

理赔调查 理赔调查的原则与精神 理赔调查应具备的专业知识与技能 理赔调查的流程、规则 理赔调查证据固定的基本方法 各类事故的调查要点 理赔调查的原则与精神（一） 实事求是 迅速及时 遵守法制 保守秘密 理赔调查的原则与精神（二） 诚挚善良、公正无私、豁达大度 即真诚、老实、坦率、求实，不计较个人得失，不追求名利、不徇私舞弊、宽阔的胸怀 热情、冷静、自信、适度坚持 即对工作高度负责而全心投入，遇刺激与挑衅及时化解，信心、坚韧、精神焕发，勇往直前，不要固执己见，听不进他人意见。确信直觉，依据充分，疑点未排除，应…… 虚心学习与接受锤炼 诚挚请教，悉听各项各业人员指教，勇于接受挑战。 理赔调查应具备的专业知识与技能 保险、法律知识 医学、刑侦知识 其它相关知识 丰富的工作经验 灵活、多变的个性 理赔调查标准 (1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件 (2)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件 (3)意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡，且预计赔付金额在1万元以上的案件 (4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件 (5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件 (6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件 (7) 经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查 (8)理赔经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20% 理赔调查规则——时效规则 一般情况下应当5个工作日内完成 超过5个工作日未完成的，应向调查主管通报 调查主管每周末应对未回销的调查件进行跟踪，管控调查时效与进程。 理赔调查规则——管辖规则 案件调查权限与本机构理赔委员会或最高权限核赔人权限相对应 即 上报后，分、总公司视情况决定组织调查或授权、指导上报案件的调查 跨服务站的案件，由共同所属的二级机构组织调查 跨二级机构的案件，由总公司组织调查 发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件，由总公司组织调查 理赔调查规则——呈报规则 发生 了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息 上级机构应在48小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置 案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报 理赔调查规则——程序规则 即时受理规则 常规受理规则 特殊受理规则 调查件交接规则 调查过程规则 理赔调查规则——回避 凡与案件有利害关系的调查人员应主动申请回避。。 调查人员的回避由调查主管决定，调查主管的回避由理赔部经理决定。 理赔调查规则——调查措施运用规则 不到现场难于掌握第一手资料 现场勘查必须及时、全面、细致、客观 一般情况不得少于2人，必要时要邀请见证人 勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态 对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整地资料，事故的性质一般都有较完整的资料；未勘查现场，只是死因不清或有争议、伤残需要鉴定，对事件未做定性，。。。。。。 理赔调查规则——调查措施运用规则 走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施 走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定 走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录 通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系 理赔调查规则——调查措施运用规则 验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演 现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为 理赔调查规则——调查措施运用规则 要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定 搜集检材要注意全面、准确、客观 委托检验、鉴定的要求必须明确 委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长 对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据 对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定 理赔调查规则——调查措施运用规则 双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，需要通过主持邀双方 到场进行必要的质证，予以澄清 通过质证，有助于使对质双方更好地回忆案情，有助于揭穿谎言 质证是正面交锋，主持首先应选择好地点，确定好对质方案（提问顺序） 质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈述，要问明原因 笔录（询问、摘抄、提取、现场勘查、实验） 照相 制图 录音 录像 制作对象 抬