基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南 DB1404 T 37-2025.pdf

ICS11.020

CCSC50

长治市地方标准

DB1404/T37—2025

基层医疗卫生机构原发性高血压患者

随访服务指南

2025-01-20发布2025-04-20实施

长治市市场监督管理局发布

DB1404/T37—2025

基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南

1范围

本文件规定了长治市基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务的服务对象、基本要求、服务

流程、组织管理、人员条件和能力、服务内容、资料管理。…

本文件适用于长治市辖区内承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构对原发性高血压患者进行

随访服务。其他基层医疗卫生机构的原发性高血压随访服务可参照执行。…

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。…

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

高血压

以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。对血压非同日三次测量，收缩压≥140…

mmHg和(或）舒张压≥90mmHg，则可诊断为高血压。可分为原发性高血压和继发性高血压。

3.2

原发性高血压

以血压升高为主的临床表现，伴或不伴随多种心脑血管危险因素的综合征，是一种原因不明的高

血压，是遗传与环境因素综合造成的。

3.3

诊室血压

由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量所得的血压，以诊室血压作为确诊高血压，进行

血压水平分级以及观察降压疗效的主要依据。

3.4

家庭血压监测

也称为家庭自测血压，是指患者在家中自我测量血压，或由家庭成员帮助完成的血压测量。这种

方法可以让患者在自己的日常生活中随时监测血压，了解自己的血压状况，及时发现并处理高血压或

低血压的问题。

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3.5

基层医疗卫生机构

是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。

3.6

随访

医疗机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康

复的一种观察方法。

4服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

5基本要求

5.1了解原发性高血压患者目前健康状况和生活习惯；评估降压治疗效果与可能的副作用；明确血

压控制是否稳定达标；分析血压控制不佳原因及其他危险因素的变化。

5.2了解原发性高血压患者血压控制情况，用药及对药物的耐受情况，评估治疗反应。

5.3综合分析血压是否稳定达标和其他危险因素的状况。

5.4结合5.1、5.2、5.3等情况，对其目前健康状况及变化有初步的判别，查找可能的不良生活习惯

和影响因素，开展健康教育，提出并实施健康生活方式干预。

5.5对辖区内原发性高血压患者一年应至少进行4次随访，原则上每季度１次。对随访中血压控制

不满意者调整药物后，2周内主动随访，连续两次血压控制不满意者由随访医生向所在地上级医疗机

构转诊，2周后主动随访。

5.6提供有效随访服务，建立医患相互信任的良好关系。

5.7遵守“专人专管、全面及时、面对面随访”的工作方法。

6服务流程

图1……原发性高血压患者随访服务流程图

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7组织管理

7.1县(区）卫生健康主管部门可委托（或指定）辖区内县级以上医疗卫生机构作为原发性高血压随

访服务业务管理和技术指导机构。

7.2县区卫生健康主管部门应为基层医疗卫生机构开通山西省长治市国家基本公共卫生服务信息系

统对应