10起人身伤害事故案例.ppt

人 身 伤 害 事 故 案 例 阜新车务段 10起典型人身伤害事故案例 案例一：道岔除雪不防护 2009年2月21日，沈阳车务段2名和沈阳电务段1名作业人员在沈大线浑河站岔区清雪作业时，因防护员违章参与作业失去防护被通过列车碰撞，3人全部死亡。 模拟现场 事故原因及应吸取的教训 一是除雪作业未按规定进行防护。值班站长王某负责除雪现场防护工作，没有认真履行防护员职责，参与除雪作业，间断防护，导致3 人同时被通过列车撞上，是事故发生的直接原因和主要原因。 二是除雪人员自我安全防护意识淡薄。三人都是具有多个行车岗位经历的业务骨干，对车站设备和列车运行情况十分熟悉，自以为心中有数，忽视自身安全，是事故发生的重要原因。 三是对雪后上道清雪人身安全预想不到位。车务段忽视中间站集中除雪过后的清雪人身安全控制，对运输繁忙、积雪影响大的浑河站没有继续加强力量，削弱了清雪力量，是事故发生的管理原因。 案例二：入线作业不防护 2011年9月15日0时30分，沈阳车辆段沈阳站客列检车间4班5组检车员宿某到7站台南部12道准备开始2220次客车列检作业，0时45分，担当该次列车的沈阳机务段HXD3型227号机车由于车辆车钩不落锁，4次连挂不成功后机车后退2米，宿某进入两车间查看车钩，0时45分30秒机车又开始连挂，将宿某挤在两钩间。1时15分，120急救车将其送往急救中心抢救无效死亡。 模拟现场 事故原因及应吸取的教训 一是安全风险管理没有得到有效推进。虽然在段的风险管理上已经把外部侵害纳入了卡控重点，也组织职工进行了大张旗鼓的学习，但无人进行跟踪与考核。从事故发生的过程看，所有作业环节都不在可控范围之内，外部侵害的控制措施完全没有得到落实。 二是干部监控作用没有得到有效发挥。监控重点应放在货物线、专用线上，而监控干部确始终在机车上进行监控，失去了监控的意义。 三是日常作业标准不落实。调车组本来应该三人作业，在山场送17辆时，由于作业组织问题，人为造成两人作业；检查线路时已发现了有一辆机动大货车垂直线路停留，但对机动车突然侵限风险全无防范意识，只对现状进行检查，对可能出现的后果不闻不问。 2013年3月5日6时27分，沈阳车务段前甸站调车组进行第A009号调车计划，作业至第4钩4道-13后，调车机牵引14辆从4道向西牵出线运行，谢春权位于车列中部尾前8辆运行方向左侧车梯上，在车列运行中没有抓好扶牢，不慎掉下，左脚被车轮轧断。 模拟现场 一是作业人员严重违章。连结员谢春权违反“调车作业中禁止跨越运行中的车辆”和“在车列走行中，严禁同时手扶、脚踏两车”的规定，在车列运行中由车列左侧踩踏车辆端部丁字铁和车钩跨越到尾前7辆右侧端部踏板上，在转身登侧梯时左脚踩空，掉落车下。 二是调车长指挥不当，联控不力。调车长李连玉作为调车指挥人，不参加折返作业，指派两名连结员确认折返信号，自己途中下车离开作业组，去非集中道岔区检查进路，失去了作业中联防互控作用。 三是监控干部现场监控不到位。监控干部彭忠在现场进行调车作业监控时，不随车列牵出，而去非集中区确认下一钩进路，不选择关键作业环节进行监控，没有及时发现、制止调车组人员的违章行为，造成现场监控缺失。 案例五：运行中入线调整车钩 2013年3月15日，金州站S025号调车作业过程中，一名新职连结员在车辆进入到编发线没有停稳的情况下，直接进入两个车辆之间调整钩位，被车列撞挤死亡。 模拟现场 事故原因及应吸取的教训 一是严重违章。车辆进入到编发线，没有停稳，没有停止作业，没有线路封锁，这名职工直接进入两个车辆之间调整钩位，这是典型的违章违纪作业。 二是提前下达计划。上行助调在S025号调车作业计划没有下达的情况下，就用电台向现场作业人员提前通报了下一批作业内容，为职工提前进入车档埋下了隐患。 三是干部监控不力。现场监控干部没有对班中关键时段、关键作业进行重点监控、重点跟踪，等于监而不控，导致现场作业失控。 四是新职工管理问题。这名职工独立工作仅仅68天，车站不重视，没有重点盯控。 案例六：车辆运行中未抓牢扶稳 2008年12月16日23时30分，白城站一班二调编组45342次作业，作业计划：14+5、6-5、11+22、8-22、……共15钩。23时58分，作业到第三钩11+22辆牵出时，分工负责8-22辆溜放作业进行主体制动的1号制动员李玉东，就近登上了第五辆罐车，面朝车辆双手抓扶手站在车梯上。牵出过程中，4号制动员用电台呼叫李玉东把8道车辆放远一些，呼叫两遍李玉东没应答，运行至2号道岔区处时，李玉东准备用电台回话时手未抓牢车梯扶手，从车梯上掉下，右小腿被第六辆第一台车轧伤。 模拟现