宠物医疗手术风险免责协议书.doc

宠物医疗手术风险免责协议书

合同编号：__________

一、合同主体

1.甲方（宠物主人）信息

甲方姓名：[甲方姓名]

甲方身份证号：[甲方身份证号]

甲方地址：[甲方联系地址]

甲方联系方式：[甲方联系电话]

2.乙方（医疗机构）信息

乙方名称：[医疗机构名称]

乙方地址：[医疗机构地址]

乙方联系方式：[医疗机构联系电话]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

二、引言

1.协议背景

本协议旨在明确在宠物医疗手术过程中，双方的权利和义务，以及可能存在的风险和免责事项。甲方的宠物需要接受乙方提供的医疗手术服务，双方在此基础上达成协议。

2.协议目的

保证宠物医疗手术的顺利进行，保障宠物的健康和安全，同时明确双方在手术过程中的责任和义务，避免不必要的纠纷。

三、宠物信息

1.宠物基本信息

宠物名称：[宠物名字]

宠物品种：[宠物品种]

宠物年龄：[宠物年龄]

宠物性别：[宠物性别]

2.宠物健康状况

甲方已如实向乙方告知宠物的过往病史、过敏史及目前的健康状况。

乙方在术前对宠物进行了全面的身体检查，包括但不限于体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的检查，以及血常规、生化检查、影像学检查等相关检查。根据检查结果，乙方认为宠物目前的健康状况适合进行本次手术。但是宠物的健康状况可能会因多种因素而发生变化，乙方无法保证手术过程中不会出现新的健康问题。

四、手术信息

1.手术名称

[具体手术名称]

2.手术目的

通过手术治疗宠物的[具体疾病或问题]，提高宠物的生活质量，延长宠物的寿命。

3.手术时间

预计手术时间为：[具体日期和时间]，实际手术时间可能会根据宠物的身体状况和手术进展情况进行适当调整。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

手术过程中可能会出现出血、感染、休克等并发症，这些并发症可能会对宠物的生命健康造成严重威胁。

麻醉风险：手术需要进行全身麻醉或局部麻醉，麻醉过程中可能会出现麻醉过敏、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。

手术创伤：手术本身会对宠物的身体造成一定的创伤，术后可能会出现疼痛、肿胀、淤血等不适症状，需要一定的时间进行恢复。

2.特定手术风险

根据本次手术的具体情况，乙方告知甲方可能存在的特定风险，如[列举特定手术风险，如手术部位的特殊情况、手术难度等可能导致的风险]。

六、免责声明

1.乙方的免责范围

乙方在手术过程中已经尽到了合理的注意义务和专业的诊疗职责，但由于不可抗力、宠物个体差异、病情的复杂性和不可预测性等原因，导致手术结果不理想或出现并发症，乙方不承担相应的法律责任。

对于手术过程中出现的意外情况，如麻醉意外、突发疾病等，乙方将采取积极的救治措施，但不保证能够完全避免不良后果的发生，对此乙方不承担法律责任。

2.甲方的理解与认可

甲方已经充分了解了手术的风险和免责事项，自愿同意接受本次手术，并承担相应的风险。

甲方认可乙方的免责声明，同意在出现上述免责情况时，不向乙方提出无理的赔偿要求或法律诉讼。

七、甲方的权利与义务

1.甲方的权利

甲方有权了解宠物的病情、手术方案、手术风险等相关信息，乙方应如实告知。

甲方有权选择是否同意进行手术，如甲方不同意手术，应在手术前书面告知乙方。

甲方有权对手术过程进行监督，如发觉乙方存在违规操作或未尽到合理的注意义务，有权提出异议并要求乙方改正。

2.甲方的义务

甲方应如实向乙方提供宠物的过往病史、过敏史及目前的健康状况，不得隐瞒或谎报。

甲方应按照乙方的要求，做好宠物的术前准备工作，如禁食、禁水等。

甲方应按时支付手术费用及相关费用，如逾期支付，应按照约定支付违约金。

甲方应在术后按照乙方的要求，对宠物进行护理和观察，如发觉异常情况，应及时告知乙方。

八、乙方的权利与义务

1.乙方的权利

乙方有权根据宠物的病情和身体状况，制定合理的手术方案和治疗措施。

乙方有权要求甲方如实提供宠物的过往病史、过敏史及目前的健康状况，如甲方隐瞒或谎报，乙方有权拒绝为宠物进行手术。

乙方有权按照约定收取手术费用及相关费用，如甲方逾期支付，乙方有权按照约定收取违约金。

2.乙方的义务

乙方应具备相应的医疗资质和专业技术水平，为宠物提供安全、有效的医疗手术服务。

乙方应在手术前对宠物进行全面的身体检查，评估宠物的健康状况和手术风险，并向甲方如实告知。

乙方应制定详细的手术方案和应急预案，保证手术的顺利进行。

乙方应在手术过程中严格遵守操作规程，尽到合理的注意义务，避免出现医疗。

乙方应在术后为宠物提供必要的护理指导和随访服务，关注宠物的恢复情况。

九、费用及支付方式

1.手术费用明细

手术费：[具体金额]

麻醉费：[具体金额]

检查费：[具体金额]

药品费：[具体金额