医院感染管理质量检查记录表.docx

?一、基本信息

1.检查日期：[具体年月日]

2.检查科室：[详细科室名称]

3.检查人员：[检查人员姓名]

二、检查目的

本次检查旨在全面评估医院感染管理工作的落实情况，及时发现存在的问题并督促整改，确保医疗安全，有效预防和控制医院感染的发生。

三、检查依据

1.《医院感染管理办法》

2.《医院感染监测规范》

3.《消毒技术规范》

4.《医疗机构消毒技术规范》

5.其他相关的医院感染管理标准和规范

四、检查内容及标准

（一）组织管理

1.医院感染管理组织

-是否成立医院感染管理委员会：

-标准：是（有文件明确规定委员会组成人员、职责等）；否（无相关文件或记录）。

-医院感染管理部门设置及人员配备：

-标准：设置独立的医院感染管理部门，人员配备符合医院规模及工作需要（有人员资质证明、岗位说明书等）；未设置独立部门或人员配备不足（提供相关说明）。

-科室医院感染管理小组：

-标准：各科室均成立医院感染管理小组，有明确的负责人及成员职责（有科室小组名单及职责记录）；部分科室未成立或职责不明确（列出未成立或职责不明确的科室）。

2.规章制度与职责

-医院感染管理制度：

-标准：制定完善的医院感染管理制度，涵盖医院感染监测、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理等方面，并及时更新（有制度文本及修订记录）；制度不完善或未及时更新（说明具体缺失或未更新的制度内容）。

-各级人员医院感染管理职责：

-标准：明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室、医务人员等各级人员在医院感染管理工作中的职责（有职责文本）；职责不清晰或未明确（指出职责不明确的人员类别）。

-制度执行与监督：

-标准：有制度执行情况的检查记录，对发现的问题有整改措施及跟踪反馈（提供检查记录、整改报告等）；制度执行不力，无检查及整改记录（说明情况）。

（二）医院感染监测

1.医院感染病例监测

-监测方法：

-标准：采用前瞻性监测方法，对医院感染病例进行及时发现、登记和报告（有监测记录，包括病例发现时间、诊断、感染部位等）；监测方法不符合要求，如漏报严重（统计漏报率并说明监测方法存在的问题）。

-医院感染病例诊断标准：

-标准：严格按照国家规定的医院感染诊断标准进行病例诊断（有诊断标准培训记录及诊断依据）；存在诊断不准确或未遵循诊断标准的情况（举例说明不符合诊断标准的病例）。

-医院感染病例报告：

-标准：临床医师发现医院感染病例后24小时内上报医院感染管理部门（有报告记录，注明报告时间及报告人）；报告不及时或漏报（统计报告及时率，列出漏报病例）。

-医院感染发病率：

-标准：定期统计医院感染发病率，数据准确可靠（有发病率统计报表及分析报告）；发病率异常或数据不准确（分析发病率异常原因及数据问题）。

2.目标性监测

-是否开展目标性监测：

-标准：根据医院实际情况开展重点部门、重点人群或重点环节的目标性监测，如重症医学科、新生儿病房、手术部位感染等（有目标性监测方案及实施记录）；未开展或开展项目不符合要求（说明未开展或不符合要求的情况）。

-监测指标：

-标准：针对目标监测项目制定合理的监测指标，如导管相关血流感染发病率、呼吸机相关性肺炎发病率等，并定期分析指标变化趋势（有指标统计报表及分析报告）；指标不合理或未进行分析（指出不合理的指标及未分析的情况）。

-监测结果应用：

-标准：根据目标性监测结果采取针对性的干预措施，持续改进医院感染防控工作（有干预措施及效果评价记录）；监测结果未得到有效应用（说明未应用的原因及后果）。

（三）消毒隔离

1.消毒灭菌方法选择

-医疗器械消毒灭菌：

-标准：根据医疗器械的危险程度选择合适的消毒灭菌方法，如高度危险性物品采用灭菌方法，中度危险性物品采用高水平消毒方法等（有消毒灭菌方法选择依据及操作规范）；消毒灭菌方法选择不当（举例说明错误选择的情况）。

-环境物表消毒：

-标准：根据环境的清洁程度及病原体污染情况选择合适的消毒剂和消毒方法，如清洁区采用