类风湿关节炎诊断治疗 主讲高冠民.ppt

Tight control强调： 早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂） 密切随访，充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗，随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * Tight control强调： 早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂） 密切随访，充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗，随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * * 不同缓解标准对X-ray转归的预测 各种临床缓解指标 达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例 未达到临床缓解患者有较好X线转归的比例 DAS28 ≤ 2.6 60% 59% DAS28 ≤ 2.0 70% 59% SDAI ≤ 3.3 77% 50% TJC28 SJC28 CRP PGA ≤ 1 66% 17% CDAI ≤ 2.8 75% 51% Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13 减药标准 DAS442.4或DAS283.2,且维持3-6月，逐渐减量至停用 DAS44=2.4或DAS283.2临床指征举例 压痛关节数2，肿胀关节数1，ESR25mm/h, 自我评估20mm(VAS评分) 停药标准 DAS441.6, DAS282.6单一治疗且低剂量维持3-6月，可停用所有抗风湿药物 DAS44=1.6临床指征举例 压痛关节数1，肿胀关节数0，ESR10mm/h, 自我评估15mm(VAS评分) 停药或者减药的指征 对目标的通俗理解 Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13 不痛不肿，炎症指标不高 微痛少肿，炎症指标基本正常 Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 活动期RA 根据疾病活动度调整治疗方案 主要目标 持续缓解 缓解 如果治疗失败重新调整治疗方案 低活动度 持续 低活动度 根据疾病活动度调整治疗方案 如果治疗失败重新调整治疗方案 替代目标 使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度 每隔3-6个月监测疾病活动度 需定期监测疾病活动度指标评估是否达标 缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失 RA达标治疗的流程 ACR2011：治得越早效果越好 半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解 治疗12周的反应可以预测52周的效果 Dr. Keystone 早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率 早期未进行治疗患者 早期治疗患者 与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上(34% vs 73%) Irvine S,et al. Ann Rheum Dis. 1999(58)510-513 骨侵蚀患者比例(%) RA病程的划分 ≤3 ＜6月 6-24月 ＞24月 相当于 长期慢 性病程 相当于中期病程 相当于 疾病 早期 3-6 非生物DMARDs 生物DMARDs 6-24月 ＞24月 Arthritis Rheumatism (Arthritis Care Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762–784 治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情，维持足够长的时间不复发 Window of Opportunity 免疫异常 炎症损害 临床异常 维 持 达 标 进展到RD的机会 治疗窗 不发展 到RD 可发展 到RD 严重程度Units 0 病程(年) 5 10 15 20 25 30 炎症 功能受损 结