类风湿关节炎诊断及治疗（讲座).ppt

RA的药物治疗：激素 药物使用方法：口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射 药物使用剂量： 1、早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松 7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏 2、大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效的控制病情 3、激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证 RA的药物治疗 1、NSAIDs 2、肾上腺皮质激素 3、DMARDs 4、生物制剂 RA的药物治疗：DMARDS 常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤多苷、硫唑嘌呤等 用药原则：联合使用 RA的药物治疗：DMARDS 常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷 用药原则：早期治疗，联合使用 传统DMARDs * 药物 起效 时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1-2个月 7.5-15mg Qw 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见）。 柳氮磺吡啶 1-2个月 1000mg Bid-Tid 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用。 来氟米特 1-2个月 10-20mg Qd 口服 腹泻、搔痒、转氨酶升高，脱发、皮疹。 羟基氯喹 2-4个月 200mg Bid 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 雷公藤 1-2个月 20mgBid或Tid 口服 皮疹，肝功损害，偶有骨髓抑制，有生殖毒性 传统DMARDs 甲氨喋呤（MTX） MTX：核心药物(Anchor Drug) 小剂量(7.5-15mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物 大剂量(20－30mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量 初始治疗可单用MTX 快加：5mg/w，慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 有肺间质病变、或使用后骨髓抑制、不能耐受的胃肠道反应、重度肝功能损害，换用其他DMARDS 传统DMARDs 来氟米特 疗效与甲氨喋呤相似 起效时间1-2月 剂量10~20mg qd 主要副作用：腹泻、搔痒、转氨酶升高，脱发、皮疹。 有肺间质病变慎用。 传统DMARDs 柳氮磺吡啶 疗效弱于MTX、来氟米特 起效时间1-2月 剂量1000mg bid~tid 主要副作用：皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用。 硫酸羟氯喹 疗效弱于MTX、来氟米特，用于轻型类风湿或联合用药 起效时间1-2月 剂量200mg bid 主要副作用：偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性 传统DMARDs 雷公藤多苷 疗效弱于MTX、强于柳氮磺吡啶及硫酸羟氯喹 起效时间1月左右 剂量20mg tid 主要副作用：肝功能、肾功能、骨髓移植及生殖毒性。 二线药物 环磷酰胺 环孢素A 硫唑嘌呤 RA早期诊断：MRI 滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等 滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变 滑膜炎和骨髓炎（箭头） 早于X线平片 骨髓炎（圆圈）和曲肌腱腱鞘炎（箭头） 简单、快速、无创、价格便宜 显示软组织炎症和骨及软骨的破坏 有声障作用（骨内情况无法显示） 人为干扰大，重复性差 目前尚无较好的评分系统 高频探头（10－20MHZ） RA早期诊断：超声检查 超声：滑膜炎 Aggressive rheumatoid arthritis Loss of cartilage (side by side comparison) II MCP joint, right II MCP joint, left 超声：早期骨破坏 4、类风湿关节炎实验室检查 1、自身抗体 类风湿因子，CCP抗体等 2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳 3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能 4、遗传标记 HLA-DR4/DR1 类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF) 类风湿因子是抗人或动物的变性IgG的FC片段抗体。 其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。 类风湿关节炎70%~80%病例阳性，其滴度与疾病活动性、严重性相关。 此外也见于SLE、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。 5%正常人（+），但很少出现IgG型RF和IgA型RF。 血清阴性脊柱关节病如强直性脊椎炎、瑞特综合征、炎性肠病性关节炎和银屑病关节炎RF均阴性。 环瓜氨酸肽(CCP) 1983年 证实