儿童慢性咳嗽与处理解读.ppt

儿童慢性咳嗽与处理 复旦大学附属儿科医院呼吸科 王立波 一. 定义 急性咳嗽，时间短于4周 亚急性咳嗽，时间介于4－8周 慢性咳嗽，时间超过8周 二. 咳嗽感受器与部位 A?神经纤维 三种感受器 RAR like（快速适应性感受器，机械刺激为主） Nociceptive（伤害感受器，化学刺激为主） Polymodal （咳嗽感受器，机械刺激与酸） 有髓神经纤维 口咽部、喉、支气管树、外耳道与鼓膜 C类神经纤维感受器(VR1) 无髓神经纤维 通过释放神经多肽，刺激RARs 主要位于支气管 阿片受体,有μ、κ、δ和σ亚型 麻醉镇痛剂通过某些肽类物质(如β-内啡肽)及μ阿片受体抑制咳嗽 呼吸道中也存在μ受体,参与了芬太尼诱发呛咳过程 三. 慢性咳嗽的常见病因 慢性咳嗽经常（16~62%）同时由一种以上病因引起 UACS，哮喘，GERD 是各年龄慢性咳嗽最常见的三种原因 慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一症状 大多数慢性咳嗽能明确病因，使治疗有效率达84~98% 儿童慢性咳嗽(胸片正常)的常见原因 上呼吸道咳嗽综合症(UACS) 慢性鼻窦炎 慢性鼻炎，包括过敏性鼻炎 增殖体肥大 吸入综合症 胃食道反流病(GERD) 会厌功能障碍 支气管源性疾病 哮喘综合征 病毒感染后咳嗽 心因性疾病 一 哮喘综合征 常见的支气管源性疾病 是儿童慢性咳嗽的第一大原因 支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘(CVA) 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB) 1. 支气管哮喘 有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常 有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重 有特应性家族史 对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效 2. 咳嗽变异性哮喘 有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能大多正常； 中央气道慢性炎症和支气管反应增高 平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器 以咳嗽为主，偶尔有喘息发作 以夜间和清晨为重 对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药，支气管扩张药有效 3. 嗜酸细胞性支气管炎 又称过敏性咳嗽 有慢性气道炎症，痰液嗜酸细胞2.5~5% 无气道高反应和肺功能异常 仅有咳嗽，无喘息发作 对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效；支气管扩张药无效 常用的相关检查 诱导痰嗜酸细胞计数 3％NaCl 雾化吸入诱导咳嗽 痰液咳出或吸出 处理后计数嗜酸细胞数 痰液嗜酸细胞2.5~5% 二 病毒感染后咳嗽 RSV毛细支气管炎与慢性咳嗽有密切关系 RSV导致支气管结构或功能的持续损害 RSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低 RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高 RSV诱发咳嗽(哮喘、肺发育不全、气道吸入) 以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作 多持续3－8周，但对于早产儿、小于3个月的婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长 部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白三烯拮抗药物治疗有效 三上呼吸道咳嗽综合症 是儿童慢性咳嗽常见原因之一 分泌物直接刺激鼻咽部 分泌物反流刺激咽喉 分泌物导致鼻咽喉部神经敏感度增加 引起UACS的原因有： 慢性鼻炎 过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管运动性鼻炎 感染性鼻炎 慢性鼻窦炎 增殖体肥大 喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作 有咽后壁分泌物流动感 咽后壁可见粘液样分泌物 咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡) 一代抗组胺药物/鼻减充药物有效 四吸入综合症 胃食道反流 酸性反流 非酸性反流 气管食管瘘 吞咽协调障碍 反流形式： 食道下端咳嗽感受器 反流到咽下部或喉部(咽喉部反流) 吸入气管或支气管肺 吞咽协调障碍 多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳 部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿 上呼吸道感染后会加重症状 进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状 五慢性或反复呼吸道感染 气道堵塞 支气管异物、支气管淋巴结压迫、异位血管. 气道结构异常 原发性纤毛运动障碍 慢性气道炎症 麻疹肺炎后, 先天性心脏病 肺功能异常 早产儿、支气管发育不良 四.常用辅助诊断措施 胸部平片或CT：明确肺部病变 鼻腔镜：明确鼻炎及鼻窦炎 鼻窦平片或CT：明确鼻窦炎 吞钡、同位素、食道下端pH测定：明确胃食道返流 支气管扩张或激发试验：明确哮喘或病毒感染后咳嗽 诱导痰液试验：明确嗜酸细胞支气管炎 纤支镜检查：明确异物 超声心动图检查：心脏情况 常见慢性咳嗽的处理方法 上呼吸道咳嗽综合症 过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素 抗组胺药-减充剂/抗组胺药 避免过敏原/刺激物 血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品 感染后鼻炎：第一代抗组胺药-减充剂