培训课件--重症肺炎淮南儿科会.ppt

* 注意全身疾病的肺部表现 许多全身性疾病病情进展迅速，肺部表现成为全身表现的一部分：如心源性哮喘、肺水肿、ＤＩＣ等； 或全身表现不突出，首先则表现为呼吸系统的症状和体征，如肺含铁血黄素血症、恶组、肿瘤转移的肺部占位性病变。 排除呼吸异常的非肺炎疾患 全身性疾病； 肺部本身疾病。 全身性疾病 严重酸中毒：糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等，深大呼吸常被误诊； 高热或超高热使呼吸加快； 有机磷农药中毒由于气道分泌增加和心率增快、烦躁不安时易忽略中毒史而误诊； 严重腹胀、心脏和心包器质性疾病等因呼吸代偿而加快； 呼吸受到抑制或限制：颅内压增高、格林巴利、重症肌无力、镇静剂与安眠药过量等。 肺部本身疾病---呼吸困难 结核：血性播散性结核； 胸腔：积液、气胸； 肺：纤维化、肺出血、肺水肿等； 急性肺损伤、ＡＲＤＳ出现难治性低氧血症； 支气管扩张可合并大咯血； 气管异物； 急性喉头水肿。 重症肺炎的处理原则 紧急纠正缺氧； 有效控制并发症； 积极治疗病因。 保持气道通畅、优先应用（NCPAP）支持策略 护理； 应用CPAP的指征； 终止NCPAP行机械通气指征； 直接气管插管机械通气指征。 护理 保持合适的体位和气道通畅非常重要； 翻身、拍背、雾化、吸痰是最基础的呼吸治疗。 保持气道通畅、优先应用（NCPAP）支持策略 护理； 应用CPAP的指征； 终止NCPAP行机械通气指征； 直接气管插管机械通气指征。 应用CPAP的指征 Ⅰ型呼吸衰竭：自主呼吸较强，有低氧血症； Ⅱ 型呼吸衰竭：低氧血症合并二氧化碳潴留（PaCO280）； 入PICU后的婴儿重症肺炎均直接应用NCPAP。 注意： （1）并在短时内（15～30分钟）根据疗效决定是否继续应用； （2）在病情允许时，应仔细检查NCPAP系统、患儿状态或调整 其参数后可再次试用观察。 保持气道通畅、优先应用（NCPAP）支持策略 护理； 应用CPAP的指征； 终止NCPAP行机械通气指征； 直接气管插管机械通气指征。 终止NCPAP行机械通气指征 NCPAP支持下病情仍不能控制； pH持续小于7.20 达8小时以上； 或病情进行性加重。 保持气道通畅、优先应用（NCPAP）支持策略 护理； 应用CPAP的指征； 终止NCPAP行机械通气指征； 直接气管插管机械通气指征。 直接气管插管机械通气指征 急性心肺功能衰竭； 全身衰竭； 重症休克； pH7.00者； 中枢性呼衰。 重症肺炎的处理原则 紧急纠正缺氧； 有效控制并发症； 积极治疗病因。 重症肺炎合并心衰的处理 对心衰原因和严重度进行分析，决定临床治疗原 则和对策; 分析心衰和呼衰的因果关系； 判断： (1)心肌收缩功能损伤， (2)慢性充血性心衰急性加重， (3)其它因素（高热、惊厥、严重呼吸困难）导致 心衰的加重， (4)氧运输和氧需的失衡情况等。 呼吸和循环功能支持的原则和策略 呼衰所致的心衰； 因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全； 肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰。 呼衰所致的心衰 闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通气； ALI和ARDS所致的呼衰主要改善肺氧合。 积极改善通气和肺氧合，通过呼吸支持达到控制心衰的目的 ALI和ARDS时伴有的心衰 常是MODS的一部分，此时存在心脏和外周循环两方面的因素，临床多表现为休克； 需经谨慎扩容试验后（2～3ml/kg）才可判断有效循环血量的状态，进一步决定液体的量和速度； 地高辛和血管活性药物是治疗的一部分。 因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全 调整心脏前后负荷：NCPAP、充分镇静、退热等； 维持内环境稳定。 减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施： 肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰 常在充血性心衰急性加重基础上导致呼衰； 治疗： ---强心， ---限液、利尿， ---NCPAP限制肺血流量； ---减轻左心后负荷的作用。 重症肺炎的处理原则 紧急纠正缺氧； 有效控制并发症； 积极治疗病因。 重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择 胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。 选下列方案： 阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）； 头孢呋辛或头孢曲松/头孢噻肟； 怀疑SA（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选； 考虑可并由MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。 中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） CAP目标治疗 肺炎链球菌：PSSP