培训课件--镇痛镇静和肌松剂在儿科重症的应用现状.ppt

美沙酮 清除半衰期长，15-29小时不等 为治疗戒断综合征的常用药 静脉用药后10-20分钟起效，1-2小时达高峰，持续时间长，在肝脏氧化失活 氯胺酮 1962年合成，1964年用于临床 IV起效快，持续时间短，30-60秒起效，1-2分种达高峰，10-15分钟作用消失 其清除半衰期约2-3h 作用与剂量有关，0.1mg/kg，IV，以抗焦虑为主；0.5-1mg/kg，镇静、遗忘和抗焦虑；1-2 mg/kg时具全麻作用 氯胺酮 阿托品0.01mg/kg减少唾液分泌，减低喉痉挛 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kg·hr），与咪唑安定联合应用，一般对小儿可起到良好的镇痛镇静效果 用于疼痛性操作、哮喘持续状态机械通气患儿及感染性休克液体复苏需行气管插管时的镇痛镇静 氯胺酮 有呼吸、心血管抑制作用 可使肺血管阻力增加，尤其是已有肺动脉高压的患者 可使颅高压患者颅内压增高 噩梦、幻觉和谵语等副作用 但有新的报道其可降低脑外伤患者ICP ---Neurosurg 4:000–000, 2009 ---J Neurosurg Pediatrics 4:40–46, 2009 苯二氮卓类 安定和咪唑安定 大剂量时可致呼吸抑制 对健康人极少引起明显的心血管副作用 但使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重 安定 高脂溶性，负荷量后即刻起效 单次给药作用持续20～30分钟 不持续输注，因安定的代谢产物去甲羟基安定在体内蓄积，可引起血栓性静脉炎 咪唑安定 具有咪唑环 制剂在pH 3.5时可为水溶性 注射部位刺激性小 1～2分钟起效，持续20～30分钟，是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达10～12小时 药物代谢的个体差异较大 咪唑安定 术前用药 ICU长程镇静和清醒性镇静 麻醉诱导 可静脉、肌肉或直肠用药 咪唑安定特点 起效快 代谢快 作用时间短 毒性低 短暂的顺应性遗忘（药物作用时间内，病人无法记忆当时的情况） 咪唑安定用法 负荷量：0.03-0.3mg/kg, 总量不超过15mg 维持量： 0.03-0.2mg/kg.h 低血容量或低温时负荷量应减少或不用 应定期评估患者的镇静程度 目前主张间断用药 病例二 男，11个月 因后鼻道狭窄术后不能撤呼吸机住ICU 给咪唑安定持续静脉注射仍烦躁，心率快，加大剂量镇静效果仍不明显 加用吗啡后安静，心率下降 在镇痛基础上再考虑使用镇静剂 其它药物--水合氯醛 比较安全有效 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于诊断性检查前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失常不主张每日数次常规给药 其它药物--巴比妥 镇静催眠作用较强 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压 其它药物---异丙芬 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后30秒起效，持续5-10分钟 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静，快速清醒时，可选用 其它药物---异丙芬 准许用于3岁以上儿童的全麻，但禁止16岁以下持续注射 PICU的急危患儿应用后有神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，大剂量长时间应用可能致死，丙泊酚综合症 异丙芬还有呼吸、循环抑制作用 肌松药在ICU中的应用趋势 对肌松药的严重不良反应的认识增加 在ICU中的应用更趋保守 适应证 　严重ARDS　 　不适宜的反射性通气过度 CNS疾病 　过度颤抖 破伤风 ICU中用肌松药的缺点 无法与病人交流 不能完成神经系统检查 不能评价腹肌卫 肌松药的选择 在镇静和镇痛治疗均失败时才用 与镇静剂和镇痛药一起用 在机械通气条件下应用 给药方式 间断给药：可控制快速耐药，限制肌松延长或过度的并发症，节省费用 持续输注：用周围神经刺激器来监测肌松程度已便于持续输注的应用，也可达到肌松足够且恢复较快的目的 给药方式 潘库溴铵0.06～0.1 mg/kg/h 维库溴铵0.8～1 .2μg /kg/h 阿曲库铵5～10μg /kg/h 如可能，每隔24～48小时必须停止输注 即“药物假期” ，来重新估计是否继续需要肌松 维库溴铵（万可松） IV, 不可肌注 3-5分钟达高峰，维持时间30-90分钟 1岁以下婴儿对本品较敏感，肌张力恢复所需时间比成人长1.5倍 注射后体内迅速分布，主要分布于细胞外液 急性四肢瘫痪性肌病综合征 AQMS 或急性坏死性肌病 ANM 哮喘或ARDS病人多 需要机械通气、用肌松药和皮质类固醇，尤其是大剂量超过2