运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报讲述.ppt
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降低用药错误发生率
垫江县人民医院.胸心肝胆病区
汇报人 袁若心
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
现状把握
我科2015年10月—12月,出院病人613人次,共输液26126组,发放药口服786人次,其中发生:
用药错误1例
用药安全隐患37例
PDCA循环管理成果汇报
科室现状
上报的用药不良事件
PDCA循环管理成果汇报
品质团队
科主任 护士长
全病区医生、护士
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
给药错误及隐患类别分布图
发生时间分布图
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药错误主要途径:静脉 口服
主要责任群体:3年以下的护士
PDCA循环管理成果汇报
解析——头脑风暴
用
药
错
误
原
因
分
析
人
护士
医生
环
腕带
病人及家属
药师
未启用PDA
个别护士根
本不核对腕带
打印机时常出问题
机
标识
方联系统不稳定
料
环境欠舒适
相关流程欠完善
法
发生用药错误的原因及次数统计
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
解析——要因确定
改善重点
76.6%
PDCA循环管理成果汇报
确 定 要 因
制度流程执行不到位
培训及教学缺乏实效
相关流程不完善
PDCA循环管理成果汇报
对策拟定
WHY
WHAT
WHERE
WHEN
WHO
HOW
制度流程执行不到位
1.强化安全意识
2.优化环节控制
3.确保制度执行
1.各种形式的给药安全及法律法规培训
2-3.信息技术助力
1.医院学术厅、和科室
2-3.信息科
长期
1.医院:护理部
2.科室:护士长叶琼(必要时教学秘书代小霞)
专题讲座
播放录像
案例分析
讨论
培训带教缺乏实效
提高护士素质
规范护士行为
确保护理教学质量
完善组织架构
改善培训模式
实施安全教学
医院学术厅
科室
医院示教室
长期
1.医院:护理部
2.科室:护士长叶琼、教学秘书代小霞、操作示范员洪燕
专题授课
操作演示
实境演练
培训考核
相关流程不完善
完善流程
统一标准
梳理相关问题
召开相关会议
完善安全用药管理规定
胸心肝胆病区(科室)
2016年4月前
护士长叶琼
现场指导
讨论成文
科室试行、反馈修改、培训执行
PDCA循环管理成果汇报
实施一:制度流程执行
规范标识使用,确保制度执行
依托信息信息技术,优化环节控制
锁定重点对象,强化安全意识
PDCA循环管理成果汇报
访谈、跟班指导:低年资护士、实习护士
1.锁定重点对象,强化安全意识
轮转生访谈
跟班指导
现场指导
PDCA循环管理成果汇报
1.锁定重点对象,强化安全意识
护理部培训
科 室 培 训
PDCA循环管理成果汇报
创建无惩罚性的安全文化
1.锁定重点对象,强化安全意识
护理安全(不良)事件上报相关表格
科室护理安全(不良)事件与隐患讨论
科内护理安全(不良)事件与隐患讨论照片
PDCA循环管理成果汇报
2. 优化环节控制
口服药
辅助护士(取消转抄)
药房
领取
核对电脑医嘱及处方
摆药
双向核对
患者身份
发
药
患者或
家属
签
字
双人核对
PDCA循环管理成果汇报
2.依托信息技术-优化环节控制
系统自动进行待处理项目提醒,避免遗漏
PDCA循环管理成果汇报
3.规范标识使用-确保制度执行
标识统一制作与张贴
警示标识
PDCA循环管理成果汇报
3.规范标识使用-确保制度执行
标识统一制作与张贴
普通药品
高危药品
备用液体
PDCA循环管理成果汇报
实施二:培训与教学
PDCA循环管理成果汇报
1.领导重视,完善组织构架
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效,改变培训沟通模式
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效,改变沟通模式
护理部
药剂科
信息科
保障中心
PDCA循环管理成果汇报
教学秘书
2.注重实效,改变培训模式
护士长
带教老师
PDCA循环管理成果汇报
2.注重实效,改变培训模式
现
场
情
景
多样化
现
场
应
用
指
导
集
中
培
训
PDCA循环管理成果汇报
3.丰富内涵,实施安全教学
加强方式:导师制、 一对一
安全忧患意识教学法
安全缺陷自报分析会
实习护士带教
指导实习护生操作照片
梳理相关问题
PDCA循环管理成果汇报
实施三 优化管理
召开协调会议
完善相关流程、管理规定
严格考核,纳入绩效
PDCA循环管理成果汇报
1.梳理相关问题
PDCA循环管理成果汇报
2.召开科室医护协调会
医护协调会照片
PDCA循环管理成果汇报
1.安全用药工作流程
2.口服药发放流程
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