儿童糖尿病酮症酸中毒的诊治.doc

儿童糖尿病酮症酸中毒的诊治? 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA 是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛 索抵抗,反调节激素增加,导敛代谢紊乱进展,病情小断加重的结果,是儿童糖尿病最常见 的死亡原凶之一。 DKA 的高危因素包括(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现 DKA 者;(2)围青春期女孩; (3)精神异常或患有进食紊乱症;(4)fuJ 题家庭的患儿;(5)遗漏胰岛素注射;(6)无钱就医者; (7)胰岛素泵使用不当者。 临床表现?DKA 患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现,呼气有酮味及口唇樱 红等酮症酸中毒的症状,甚至出现昏迷。fIl 急重症,特别足爆发犁 l 型糖尿病患儿以上表现 可不典型;以 DKA 发病的儿奄,当伴有呼吸道感染、消化道症状,或表现为急腹症时,也 不易首先考虑到 DKA 而延误诊断。因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有 无糖尿病的病史,并做尿糖、血糖和电解质检查,及时确定有无 DKA。DKA 通常表现为:(1) 脱水;(2)深大或叹气样呼吸(Kussmaul respiration);(3)恶心、IIIX吐、腹痛,可类似急腹症; (4)进行性意识障碍或丧失;(5)WBC 增多或核左移;(6)血清淀粉酶非特异性增高;(7)合并感 染时并发热。 DKA 诊断的生化标准 ?血糖11.1 mmol/L,静脉血 pH7.3,或 ff『L HC03-15mmoL/L,酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖止常范围的DKA。 DKA 严重程度分度:根据静脉血气、酸巾毒的程度 分度1.轻度:pH7.3,或 HCO;15 mmol/L; 2.中度:pH7.2,或 HCOf10 mmoL/L; 3.重度:pH7.1,或 HCO;5 mmol/L。 DKA 和高糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmoalarstate。HHS)的并存】 2 型糖尿病患儿可以出现 HHS HHS 诊断标准(1)血糖33.3 mmol/L(600 mg/d1);(2)动脉血 pH7.30;(3)血 HC03-15 mmol/L;(4)酮体少量(无或微量)[B 羟丁酸 l±0.2(SEM)mmol/L];(5)血渗透压320 mmol/L;(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。有些 HHS 患儿在重度脱水时会有轻~中度 DKA,而 1 型糖尿病(T1DM)患儿发生重度 DKA 脱水会出现 HHS 的特征,比如诊断前因渴大最饮用含糖饮料。因此应注意识别,谨慎处理。 治疗 目标:纠正脱水酸巾毒,维持血糖接近常,避免相关的并发症,注意识别和处理突发事 件。中心内容足补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠正酮症酸中毒的相火处理。方法: 紧急评估、急诊处理和对症处理。治疗监测、再次评估、调整治疗。紧急评估和对症处理: 诊断 DKA 后,即评判生命体征,急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析,判断脱水和酸 中毒的程度以及给予心电、血氧监测,吸氧等对症治疗,必要时呼吸支持。 一、补液治疗 由于 DKA 时高血糖的利尿作用,除失水导致有效循环容最不足外,大量电解质随尿排出, 依次为 Na+(6 mmol/L)、K+(5 mmol/L)、CI 一(4 mmoL/L)、PO:一(3 mmol/L)和 M92+(0.5 mmoL/L)。因此补液和补充电解质都相当重要。补允累积丢失以恢复有效血容量,保证肾 脏血流灌注,清除高糖和酮体,同时注意尽量减少脑水肿危险。脑水肿的原因不清,尚无有 力证据表明何种策略可以有效减少脑水肿的发生。1.估计脱水程度:一般 DKA 时体液丢失 为体重的 5%一 10%。由于脱水时血液动力学发生改变,常常难以准确估计患儿液体丢失量。 轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥,町按 50 ml/kg 口服补液。中度脱水表现为比较容易 识别的唇舌干燥、皮肤弹性差,眼窝 IuI 陷,按 5%一 7%讣算补液茸。霞度脱水常伴休克 表现,血清肌酐和宝 f:细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的自-效指标,补液按 7%一 10%计算。 2.计算补液量:总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和 n 服途径给哥的所有液体量。 累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(%)×体重(kg)×lOOO(m1)维持鬣的计算:(1)体重法:维持 虽(m1)=体重 X 每 kg 体重指数(10 kg,80 ml/kg;10—20 kg,70 ml/kg;~30 kg,?60 ml/kg;~50 kg,50 ml/kg;50 kg,35 ml/kg)。(2)体表面积法:维持量每日 1200— 1500 ml/rn2(年