特制推车报告-新北学前特殊教育资源中心.doc

新北市政府身心障礙學生教育輔助器材－ 特製推車評估報告 一、學生基本資料 學生姓名： 學校名稱： 年級： 目前教育安置方式：□普通班（含資源班、巡迴輔導等）□啟智班 □在家教育 □其他 二、使用評估 1. 行走功能 □跑跳/行走無顯著問題(level-1) □有時需輔具行走(level-2) □必須用輔具行走(level-3) □幾乎/無法行走 (level-4或5) 坐平衡 □可維持坐姿平衡(level-4) □無法維持坐姿平(level-4) □頭部控制不良(level-5) 2. 目前使用的推車： (1)已使用：_____年月(尚未者免填)(2)現有(reclining) □可傾倒型(tilt in space) (3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用□其他： 3. 身體功能與構造：相關診斷：□中風 □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺□小兒麻痺 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □其他： 身體尺寸量測：身高約 公分，體重約 公斤 身體各部位姿態 骨盆 □正常 □向前後傾 □向傾斜 □向旋轉 坐姿時骨盆經常：□向前滑動 □向後滑動 □向滑動 □向滑動 脊柱 □正常或無明顯變形 □脊柱側彎 □ □過度後凸(hyperkyphosis) □其他變形： 頭部控制 □正常 □偶可維持頭部正中位置但控制不佳或耐力不足 □完全無法控制 肩部□正常 □後縮 □前突 髖部 □正常 □內收 □外展 □風吹式變形 □其他： 膝部 □正常 □屈曲變形 □伸直變形 踝部 □正常 □外翻變形 □蹠屈變形 其他攣縮 部位： 對擺位之影響： 認知能力 □正常 □尚可 □差視知覺能力□正常 □尚可 □差 判斷能力 □正常 □錯亂或遲鈍情緒控制□正常 □尚可 □差 皮膚感覺 □無法施測，原因： 壓瘡 □未發生 □過去有□目前有：部位： 尺寸：公分×公分 分級：□I □II □III □IV 三、配置建議1. 輔具規格配置 類 型(reclining) □可傾倒型(tilt in space) 主要使用地點：□室內 □戶外 □均需要骨架形式：□固定式 □折合式座 椅 系 統椅面□一般帆布型 □皮質 □布質 □泡棉 □硬式底板 □其他： 椅背□一般帆布型 □皮質 □布質 □泡棉: □寬度可調 □可外旋開 位置： 左：離座墊高_________ cm ～_________ cm 深度：_________ cm 右：離座墊高 _________cm ～_________ cm 深度：_________ cm 靠腳□固定式 □垂直式 □可旋開 □可掀卸式□抬高式 □小腿靠墊 □小腿靠帶□其他： 踏板□單片式 □兩片式 □旋轉式 □其他 □腳掌帶 □腳跟擋帶其他輪椅配件：□固定帶：□胸帶：□一字型胸帶 □H帶 □其他： □骨盆帶：□彈扣式織帶 □兩節式粘扣帶 □其他： □大腿環帶：□彈扣式織帶 □兩節式粘扣帶 □其他： □小腿環帶：□彈扣式織帶 □兩節式粘扣帶 □其他： □臀側支撐墊 □大腿分隔墊 □外展鞍板 □內收鞍板 □前膝檔板□桌板 □防傾桿 □其坐椅尺寸與角度相關參數(單位：公分，除非有特別加註英吋，無需某配件時該參數不填) 座背靠夾角度□仰躺可調 腿靠角度度□可抬高式 座寬座深腿靠長度椅背高度 2.建議廠牌型號： （提供學校取得估價單之參考，主要還是以功能規格為主） 3. 其他建議事項： 專業人員類別： □物理治療師