第十四章 医疗保险法律制度.ppt

知识点： 1.医疗保险制度； 2.我国医疗保险的改革。 重点：我国医疗保险制度的基本内容。 难点：我国医疗保险的改革及存在的问题。 第一节 医疗保险制度概述 一、医疗保险的概念和特点医疗保险，是指为补偿被保险人因疾病或者非因工负伤造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。它具有风险共担和补偿损失两大主要功能。特点：1. 医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿；2. 疾病风险具有较强的不可避免、随机性和不可预知性；3. 医疗保险具有各方关系十分复杂的特征。 二、我国医疗保险的建立和发展 东方时空 2005年报道过2例天价医疗费事件。 1、哈尔滨医科大学第二临床医学院翁文辉住院67天用550万元 2、在深圳市人民医院诸少侠住院119天?治疗费用120万元 医疗改革首先在国家全额负担的公费医疗中展开，1989年，卫生部和财政部联合颁布了《公费医疗管理办法》，1993年，又联合发出了《关于加强公费医疗用药管理的意见》，逐渐扩大了个人承担的比例，同时，公费用药的范围也得到了严格限制。 各地在劳保医疗中展开了“大病医疗费用社会统筹”的试点。1992年，劳动部发出了《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知》。所谓大病，开始是指住院治疗，后来又发展到门诊的部分项目，如在急诊观察室留院观察治疗、家庭病床、门诊的化学和透析治疗等。 1993年10月，劳动部发布了《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》。 1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。在镇江、九江、海南、深圳、山东省等地试点。 在试点工作取得重大进展的情况下，1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），确立了全国统一的医疗保险制度。 第二节 我国医疗保险制度的基本内容和存在的问题 一、我国医疗保险制度的基本内容 （一）基本医疗保险 基本医疗保险是强制性的统帐结合的低报销标准的医疗保险。 （二）补充医疗保险 （三）医疗管理 （四）新型农村合作医疗制度 （一）基本医疗保险 1. 覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 2. 缴费主体及费率 用人单位缴费应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 3. 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。 划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 4.统筹基金支付范围 （1）住院治疗的医疗费用； （2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用； （3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 住院治疗的医疗费用起付线和封顶线 按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。 在一个年度内累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的４倍左右确定 。 个人在一个年度内第2次及以后住院发生的医疗费用，统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的５％确定。 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 》到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 国务院的要求，使城镇职工医保最高支付限额提高到职工年平均工资的6倍左右，城镇居民医保最高支付限额要提高到居民可支配收入的6倍左右。 具体报销比例： 注意不给报销的 （二）补充医疗保险 补充医疗保险，是指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助性医疗保险。 根据《财政部劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号），企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，企业可直接从成本中列支。 大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。 大额医疗费用互助资金支付比例 职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医