新护理不良事 件分析与对策.ppt

* * Xxxx年x月x日 护理不良事件案例二——让人后怕的输血失误？ xxxx年x月xx日，19:50护士巡视病房过程中发现21床患者静脉通路的NS冲干净，便回治疗室错拿起12床患者的A型血浆200ml，于20：00未按照输血查对制度严格核对，给予AB血型的21床患者进行静脉输入A型血浆，20:15分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名均不对，立即更换输血器及NS，观察病情变化，通知医生处理。 护理不良事件案例三——用药也“加餐”？ +1床患者xx：于xxxx年x月xx日14:00收入院，14:23医生开具医嘱“强的松5ｍｇ口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松5ｍｇ（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松5ｍｇ，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5ｍｇ的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。 护理不良事件案例四——谁漏了患者的药？ xxxx年x月x日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了③标记，加药者、核对者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体 ，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。 护理不良事件案例五——张冠李戴要不得？ xxxx年x月x日下午值班护士对06床与09床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，2月6日晨，夜班护士将06床口服药拜新同30mg发给09床错服。 发生在实习生身上的事 实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。 原因分析 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。 发生在实习生身上的事 xxxx.x.xx上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。 原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。 发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。 原因分析 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教 发生在实习生身上的事 Xxxx年xx月x日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。 原因分析 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。 组织人员进行根本原因分析 查找改进系统环节中的问题 让大家觉得上报是有意义的 护理不良事件主动上报 给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得