新护理不良事件分析与对策.ppt

给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再补给，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。第23页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三案例8：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。第24页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三我院发生的跌倒、管道滑脱案例1、2、3、4、第25页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三您如何对待这些问题？讨论：第26页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三不良事件的原因分析个人观点系统观点第27页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果第28页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三用系统观对待不良事件SHEL（事故分析法）模式对安全防范作用S：护士业务素质和能力H：护理工作场所E：临床环境L：相关当事人及他人应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生的影响因素，制定避免事故发生的对策，降低事故发生。第29页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素第30页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。第31页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三护理不良事件发生特点分析发生在“三甲”医院前三位的不良事件：管道滑脱、跌倒、压疮。发生“二甲”医院前三位的不良事件：给药错误、压疮、管道滑脱。第32页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三护理不良事件发生特点分析好发时段：交接班时、大夜班、节假日、工作较忙时。第33页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压疮Braden评分表等)第34页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三第1页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三医疗安全历来备受各界关注：20世纪五六十年代，国际上就开始出现对医疗不良事件的报告。1991年哈佛医学实践研究发现，有4%的住院病人遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能障碍，14%的异常事件导致死亡。英国卫生部在2000年报告指出，估计在住院病人中不良事件报告率约为10%，一年约发生不良事件85万件，仅由此延长住院发生的费用一年就达到20亿英磅，由国家卫生部门支付的诉讼索赔额每年约4亿英磅。第2页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三医疗安全—国内关注2006年国际护士节主题：保证安全的护士配置，保障患者的生命安全。2008年卫生部医院管理年：患者安全目标。2012年患者十大安全目标。第3页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三2008年医院管理年患者安全目标1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故2、严格执行查对制度，提高医务人员与患者身份识别的准确性3、提高用药安全4、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱5、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生6、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求7、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件第4页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三2012年住院患者安全十大目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者的身份识别的准确性。2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。3、严